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REFLEJO VESTÍBULO-OCULOMOTOR VIDEO ASISTIDO o Video Head-Impulse Test [vHIT] |
El estudio del reflejo vestíbulo-oculomotor (RVO) es uno de los pasos más importantes en la evaluación del paciente con cualquier alteración del equilibrio. Se puede realizar de forma clínica mediante impulsos cefálicos analizando la posición ocular final refleja y es una prueba de gran valor en la cabecera del paciente por su alta especificidad a pesar de su baja sensibilidad. En este trabajo vamos a comparar los resultados de esta valoración con los de una nueva metodología basada en el registro video asistido del desplazamiento ocular inducido por el impulso cefálico. La respuesta provocada por el estímulo vestibular durante los movimientos de cabeza es, entre otras, un movimiento ocular con un mínimo retraso compensador, en dirección contraria y de igual velocidad. Estas características definen perfectamente el reflejo vestíbulo-oculomotor (RVO) cuyo estudio y valoración puede hacerse a partir de cada uno de los 5 receptores vestibulares del oído interno. De hecho, lo más habitual es explorar esta respuesta por medio del estímulo del receptor del conducto semicircular horizontal como se hace en la prueba calórica y rotatoria1. En la exploración clínica cada uno de los receptores en los conductos semicirculares puede ser individualizado en la prueba de impulso cefálico sistematizada por Halmagyi y Curthoys. En ese entorno clínico la valoración que se hace es de la posición ocular, esto es, dónde se encuentra el ojo al finalizar el impulso cefálico cuando al paciente le pedimos que mantenga la vista frente a un punto situado a 1 m, o si aparecen sacadas durante el impulso cefálico o una vez finalizado este. Es una prueba extremadamente útil a pesar de lo subjetiva que es tanto por las diferencias tanto en el estímulo como en la valoración de la respuesta. En la crisis aguda de vértigo la respuesta normal es el factor predictivo más importante frente a la sospecha de un infarto cerebeloso3 y en afección crónica periférica la especificidad es alta, pero la sensibilidad baja. La exploración instrumental de este reflejo al impulso cefálico se realiza de manera extremadamente detallada con la prueba de bobina corneal en campo magnético5. En esta el registro de posición es preciso y rápido, de tal manera que se puede hacer un estudio detallado de la velocidad ocular durante el propio desplazamiento cefálico. Desafortunadamente esta es una prueba poco práctica para llevar a cabo en un entorno clínico con presión asistencial o mucho menos en una situación de urgencia. El desarrollo de las técnicas de registro basadas en vídeo de alta definición y velocidad han permitido poner a punto la técnica de registro de velocidad ocular con dicho método, solventando así casi todas las dificultades que imponía el estudio de bobina corneal6. Este método recibe el nombre del equipo que utiliza (video head-impulse test [vHIT]) y en la actualidad existen 2 abordajes diferentes, uno con cámara externa, frente al paciente, y otro con cámara adosada al propio paciente. El segundo, que es el objeto de nuestro estudio, ha sido validado frente al de bobina corneal, mostrando una correspondencia de resultados casi total debido a que el perfil de velocidad registrado es idéntico siendo la replicabilidad entre pruebas de cada sistema superior a 0,97. El objetivo de este trabajo es analizar los resultados en una amplia población de pacientes con diversos tipos de tras-tornos del equilibrio (enviados para su valoración por mareo, vértigo o inestabilidad) y hacer un estudio comparativo con los datos fácilmente obtenidos en la exploración clínica. Exploración clínica del reflejo vestíbulo-oculomotor:
Figura 2
El estudio se realiza con un equipo vHIT® (video Head- Impulse Testing, GN Otometrics, Dinamarca). El equipo consta de una máscara portátil que contiene la cámara de registro del movimiento ocular, un giroscopio y un proyector láser. La colocación de la máscara es el paso fundamental y debe ser lo suficientemente fuerte para aportar estabilidad y evitar deslizamientos durante el movimiento cefálico. Se realiza una calibración por medio del láser que desde un lateral de la máscara proyecta 2 puntos que se encienden y apagan alternativamente y que a 1 m de distancia del paciente cómodamente sentado subtienden un ángulo de 20◦. La prueba consiste en la realización de pequeños impulsos a derecha e izquierda sujetando firmemente la cabeza del paciente desde atrás con las manos firmemente sobre ambas áreas temporales y parietales, evitando rozar la cinta de sujeción de la máscara o su cable. Se realizan al menos 20 impulsos a derecha e izquierda; la respuesta normal de una serie de impulsos a derecha se muestra en la figura 1. La respuesta definitiva se analiza valorando 2 aspectos fundamentales de los impulsos a cada lado: la ganancia del reflejo y la existencia de sacadas de refijación. El valor de ganancia por debajo de 0,6 se considera anormal a partir de los estudios previos7 y las sacadas de refijación se dividen en encubiertas (covert) o evidentes (overt); las primeras son sacadas de refijación que tienen lugar durante el impulso cefálico y las segundas cuando ese ha finalizado. Dado que esta es una exploración que permite obtener una información detallada del RVO los hallazgos se han dividido en 4 grandes grupos: grupo 1 o normal (ganancia > 0,6, sin sacadas de refijación); grupo 2, en el que la ganancia es normal (> 0,6) pero se registran sacadas de refijación (fig. 2); grupo 3, en el que la ganancia es baja y hay sacadas de refijación (encubiertas y/o evidentes) (fig. 2); y grupo 4, en el que la ganancia es > 1,3 bien de manera aislada o debido a la existencia de sacadas encubiertas. Afecciones que según el autor de este trabajo, se han evaluado hasta la fecha con el ICS-impulse: Enfermedad de Ménière, Vértigo posicional paroxístico benigno, Migraña vestibular, Otitis media crónica, Neuritis vestibular (secuelas), Postraumático, Otosclerosis, Inestabilidad crónica secundaria, Vértigo en paciente con implante coclear, Schwannoma vestibular, Vértigo paroxístico benigno de la infancia, etc. No deja de ser sorprendente el hallazgo de resultados con ganancia normal y sacadas de refijación. Las sacadas que se producen durante (o una vez finalizado) el impulso cefálico tienen como objeto corregir el error de posición ocular si hubieran variaciones entre la velocidad ocular refleja y la cefálica inductora del reflejo13. Son 97 exploraciones de las cuales en 77 el RVOc era normal y en 20 anormal. Lo más interesante es que precisamente el hallazgo de sacadas de refijación en el estudio RVOc es lo que nos permite diferenciar un resultado normal de otro anormal y aquí pasan desapercibidas en casi 2/3 partes. El porqué de esto radica en su baja velocidad y que aparecen muy próximas a la finalización del movimiento ocular reflejo. Son sacadas intermedias entre las encubiertas y las evidentes, de velocidad media (se han podido estudiar en 23 exploraciones y el valor obtenido es de 83 ± 9◦/s) y probablemente son el residuo de algún daño vestibular pre-cedente correctamente compensado (de ahí el hallazgo del mayor grado de paresia canalicular) y con una restitución funcional casi correcta; desafortunadamente no tenemos información complementaria de la función de los recepto-res de los conductos semicirculares superior y posterior para hacer una descripción más detallada. Son además las saca-das que según autores al pasar desapercibidas más influyen en la baja sensibilidad de la prueba clínica o RVOc. En este trabajo demostramos por primera vez que obedecen a una causa patológica como observamos al comparar el valor de la paresia canalicular en la prueba calórica que es significativamente mayor en pacientes con ganancia normal y sacadas de refijación. Se cree que con este sistema de reexploración se abre una vía nueva de examen de la función vestibular basada en el estudio del reflejo vestíbulo-oculomotor que mejora el estudio clínico. Tomado:
Notas relacionadas: – VNG – VNG (VIDEONISTAGMOGRAFÍA) Y EL SINDROME VESTIBULAR – REHABILITACIÓN VESTIBULAR (RV) – NUEVO ENFOQUE PARA REHABILITACIÓN VESTIBULAR
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