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LA FONOCIRUGÍA |
| LA FONOCIRUGÍA
Generalidades: A finales de los años sesenta los grandes progresos técnicos y los avances en los conocimientos anatomofisiológicos de la laringe van a suponer un cambio en la concepción de la cirugía de las lesiones de la laringe. Por ello surge un nuevo término de fonocirugía que engloba todas estas nuevas técnicas quirúrgicas. Grandes laringólogos como Von Leden, George Moore o Geodfrey Arnold van a asentar las bases de esta nueva época que posteriormente se irán perfeccionando con las aportaciones de Isshiki (1989), Bouchayer (1991), etc.. Hoy entendemos por fonocirugía al conjunto de procedimientos quirúrgicos que actúan sobre el funcionamiento del ciclo ondulatorio de las cuerdas vocales, con el fin de mejorar la calidad de voz. La fonocirugía consiste en las técnicas quirúrgicas que tienen como objetivo la mejoría de la voz mediante la corrección de las alteraciones anatómicas que la afectan. La fonocirugía se realiza en casos de lesión orgánica. Es la microcirugía de la laringe, donde se corrigen con varias técnicas las anomalías presentes en las cuerdas: nódulos, pólipos, quistes, úlceras de contacto y, en ciertos casos de parálisis recurrenciales de cuerda vocal, se inyectan ciertos materiales: aloplásticos (teflon, silicona) y biológicos (colágeno, grasa). La fonocirugía se puede practicar a través de microcirugía endolaríngea (usando el microscopio), tanto mediante instrumentación específica (micropinzas, tijeras, aspiradores) como mediante el empleo del láser CO2 utilizando micromanipuladores adaptables al microscopio. El láser CO2 es una luz generada artificialmente que actúa con alta precisión tanto para corte como para coagulación. Al tener todos sus rayos un solo color y desplazarse en la misma dirección de forma paralela, permite concentrar toda la energía en un solo punto. Actúa, pues, como un verdadero «bisturí de luz». Actualmente podemos clasificar la fonocirugía desde un punto de vista práctico en diferentes grupos :
1- FONOMICROCIRUGIA 1.1.- Introducción: La fonomicrocirugía, denominada en el argot hospitalario Microcirugía de Laringe, es la cirugía sobre las cuerdas vocales que realizamos con la ayuda del microscopio quirúrgico y mediante microinstrumentos específicamente diseñados, que introducimos a través de un tubo o laringoscopio rígido y que permite acceder directamente a las cuerdas vocales y resto de estructuras laríngeas. Los principios básicos que debe seguir toda intervención fonomicroquirúrgica deben ser según Hirano: 1- Respetar el máximo de mucosa sana sobretodo en el borde libre 2- Evitar lesionar las fibras del ligamento vocal 3- No dañar la mucosa de la comisura anterior 1.2.-Consideraciones previas Es necesario que previamente a cualquier intervención de fonomicrocirugía seleccionemos el paciente adecuado lo que implica que asuma y entienda ciertas limitaciones de la cirugía, así como sus posibles complicaciones. La aparición de fibrosis cicatriciales tras la cirugía es la complicación más temida ya que provoca empeoramiento de la voz; elpaciente debe saber que esta complicación puede aparecer ante cualquier intervención e incluso tras una técnica correcta . Por otro lado no toda alteración de la voz requiere intervención quirúrgica para su corrección puesto que con frecuencia los pacientes acuden a la consulta sólo para descartar patología oncológica o severa y prefieren seguir con sus voces ya que se adaptan a su trabajo, personalidad, etc.. Además existen voces aéreas en las que es importante distinguir el origen orgánico o psicógeno, en este último caso se debe evitar la cirugía mediante un pormenorizado proceso diagnóstico ya que nos llevaría resultados frustrantes. Toda fonomicrocirugía debe ir precedida de un estudio foniátrico completo que incluya una laringoestroboscopia con el estudio protocolizado de todos sus parámetros básicos, que nos va aportar información importante no sólo de la lesión principal sino acerca de otras lesiones asociadas, y en muchos casos modificar un diagnóstico inicial realizado por otras técnicas como la fibrolaringoscopia. A pesar de todo la última prueba diagnóstica será la misma visión quirúrgica, ya que en un alto porcentaje de casos se encuentran hallazgos patológicos que pasaron inadvertidos y que hemos de estar preparados para afrontarlos desde el punto de vista quirúrgico Por último destacar la importancia del trabajo multidisciplinar entre cirujano, foniatra, logopeda, profesor de canto…, esto nos ayudará a la hora de tomar las decisiones de una intervención, acerca del momento idóneo para la intervención, si requiere sesiones de logopedia previas o posteriores, la evolución de la disfonía del paciente y, por último, la transmisión de la información al paciente en relación a los riesgos, beneficios y objetivos que se plantean ante una intervención fonomicroquirúrgica.
1.3.- Principios básicos de la técnica fonomicorquirúrgica: Buena parte de los malos resultados vienen de una mala exposición (Bouchayer). Para llegar a una optima exposición del plano glótico con visión de la comisura anterior y con el menor trauma posible hemos de comenzar con una buena posición del paciente. Para ello se debe colocar la cabeza en ligera hiperextensión sobre un cuello algo flexionado (es lo que se llama flexión cervical y extensión atlantoaxoidea) y solicitar la colaboración del anestesista para que use un tubo de menor calibre para que no dificulte ver la región posterior de la glotis.
Introducción del laringoscopio: El grado de dificultad de intubación por parte del anestesista nos va a anticipar la facilidad o no para acceder a la laringe con nuestro laringoscopio por lo que no tendremos inconveniente en observarlo o preguntar sobre dicho aspecto. Comenzamos colocando un protector dental, o en su defecto unas gasas húmedas en los dientes del maxilar superior y se introduce el laringoscopio con la precaución de no pellizcar el labio inferior entre el instrumento y los dientes inferiores. Se identifica primeramente la pared posterior de la faringe y a partir de ahí mediante un movimiento de muñeca interponemos la punta del laringoscopio entre el tubo orotraqueal inferiormente y la base de la lengua superiormente. Este camino que nos marca el tubo, hemos de seguirlo hasta la exposición lo más completa posible de la glotis incluida la comisura anterior. Esta posición hemos de fijarla mediante el brazo de soporte del laringoscopio que se apoya en el pecho del paciente o preferiblemente sobre una bandeja articulada. La presión de la región anterior de la laringe mediante de una tira de esparadrapo de 10 cms favorece el descenso de la comisura anterior y mejora la visión del campo quirúrgico. A partir de ahora la aplicación de unas normas de ergonomía básicas jugarán un papel fundamental en la precisión y ejecución de los gestos quirúrgicos. Así hemos de trabajar en una posición de espalda recta, con codos flexionados y apoyados y un ángulo de luz del microscopio para que las manos dirijan el instrumental en posición descendente.
Posición quirúrgica: Configurar la correcta distancia focal, y zoom adecuado a las lesiones que tratamos, así como regular un correcto equilibrio y rozamiento de los brazos del microscopio fonoquirúrgico son factores poco tenidos en cuenta hasta ahora pero condicionan la exactitud y fiabilidad de los movimientos de nuestro instrumental.
1.4.- Técnicas fundamentales: Podemos decir que existen 2 grupos de intervenciones. – Fonomicrocirugía para las lesiones superficiales: comprometen el borde libre de la cuerda vocal; se debe realizar prensión con mínima tracción de la lesión mediante microforceps, y continuar con la sección de la lesión con microtijeras, evitando dejar escotaduras del borde mucoso. – Fonomicrocirugía para las lesiones más profundas (quistes, edemas, sulcus): Se requiere realizar una cordotomía lateral a la lesión con el bisturí de cuerda vocal, posteriormente separamos la cubierta mucosa del ligamento vocal al objeto de exponer y extraer la le630sión o bien aspirar el edema sin sacrificar mucosa sana y manteniendo el recubrimiento de la cuerda vocal. A continuación se describe la técnica quirúrgica de las principales lesiones orgánicas (adquiridas y congénitas) de la laringe.
LESIONES NODULARES (edema fusiforme, nodulos, pseudoquiste) El tratamiento inicial de los nódulos es la rehabilitación vocal, por lo tanto se realizará fonomicrocirugía si hay fracaso de la terapia logopédica. Los nódulos de gran tamaño que provocan una alteración importante de la onda mucosa con hiato antero-posterior; nódulos de largo tiempo de evolución que se caracterizan por su aspecto blanquecino (nódulos fibrosos); y la valoración subjetiva (alta puntuación del VHI) por parte del paciente de mala calidad vocal con gran repercusión social y laboral , constituyen otras de las indicaciones más frecuentes para intervenir las lesiones nodulares. Es una de las fonomicrocirugías más sencillas pues consiste en la tracción del nódulo con micropinzas triangulares y sección con microtijeras dejando el máximo de mucosa sana para favorecer el proceso de cicatrización y evitar irregularidades en el borde libre. Por otro lado podemos realizar la exéresis de ambos nódulos en el mismo acto quirúrgico, siempre que conservemos mucosa sana en comisura anterior.
PÓLIPO VOCAL El tratamiento es de inicio quirúrgico. Se realiza mediante una técnica sencilla que consiste en la presión-tracción de la lesión polipoidea y sección a ras con microtijera.
EDEMA DE REINKE La cirugía del edema de Reinke se debe basar en la demanda del paciente más que en el aspecto laringoscópico. La disfonía responsable puede ser inherente a la personalidad, carácter y trabajo del paciente por lo que únicamente suele requerirse intervención en mujeres que encuentran su tono de voz muy grave y a veces con timbre masculino. La técnica consiste en realizar una cordotomía lateral próxima al músculo vocal, traccionamos la mucosa y disecamos el espacio submucoso entre el ligamento y la cubierta mucosa valiéndonos de un aspirador que va eliminando el contenido fibromixoide. Cuando se ha extraído todo el contenido, la mucosa sobrante se reseca para adaptarlo de nuevo al ligamento vocal utilizando cola de fibrina para favorecer esta adhesión. Siempre y cuando no dañemos la comisura anterior se puede actuar en la misma intervención sobre el lado contralateral. Es aconsejable no conseguir la perfección anatómica de las cuerdas vocales; más vale dejar mucosa redundante que producir una cicatriz post-operatoria.
SULCUS VOCALIS Y VERGETURE Existen básicamente 2 tipos de sulcus vocalis, el sulcus tipo III o verdadero que es una invaginación de la mucosa relacionada con la ruptura de un quiste y el sulcus tipo II o en estría (vergeture), que compromete un area mayor y presenta fuertes adherencias al ligamento vocal. La atrofia mucosa genera tensión en la cuerda y hace que esta esté rígida y arqueada. Varias técnicas se han propuesto para la corrección de estos defectos, como son la inyección de colágeno, grasa, microcirugía láser, tiroplastia tipo I… En el sulcus (tipo III ) sin duda la técnica de elección es la propuesta por Bouchayer, que consiste en la liberación de la mucosa de sus adherencias del ligamento vocal mediante una doble cordotomía , y la exéresis de la mucosa invaginada, con aproximación de los bordes de la mucosa resecada utilizando cola de fibrina. La cirugía del vergeture es una de la más complicadas por sus pobres resultados y su dificultad técnica por lo que hemos ser prudentes a la hora de indicar esta intervención. Esta consiste en realizar una cordotomía y buscar el plano de separación entre la mucosa y el ligamento. La inyección (hidrotomía) bien con corticoides o con vasoconstrictores en el plano de la lámina propia ayuda al despegamiento de la mucosa Esta liberación de la mucosa se encuentra muy dificultada debido a la atrofia y a las fibras del ligamento que se adhieren fuertemente a la mucosa. Una vez liberada la cubierta mucosa se recoloca sobre el lecho con cola de fibrina. Si existen defectos de mucosa la inyección de colágeno en el ligamento ayuda a cubrir estos defectos. Cuando la masa del músculo vocal está muy atrofiada, se recomienda la inyección intracordal de grasa o colágeno. En caso de lesiones bilaterales es conveniente realizar una segunda intervención en un intervalo de 6 meses ya que requieren disecciones complicadas. Hay otras técnicas menos utilizadas que consisten en realizar incisiones paralelas entre sí y perpendiculares al eje de la cuerda vocal para reducir la tensión que la mucosa ejerce sobre el ligamento vocal. En la evolución post-quirúrgica el tratamiento rehabilitador es de vital importancia para conseguir los mejores resultados. La duración del tratamiento debe ser largo y el pronóstico es incierto y a largo plazo.
QUISTE EPIDERMICO La indicación quirúrgica al igual que en el resto de las lesiones va a depender de la repercusión subjetiva del paciente, sus expectativas y la respuesta al tratamiento rehabilitador. Para favorecer la sepración entre ligamento vocal y la mucosa puede ser útil una inyección de suero fisológico o de vasontrictores. Se comienza por una cordotomía en la cara superior de la cuerda con el bisturí lanceolado. La inflamación que rodea al quiste hace a veces difícil la identificación del quiste puesto que además puede presentarse en forma de huso, con ramificaciones, e incluso insertarse en la fibras del ligamento vocal que puede estar dislacerado. Una vez extirpado todo el quiste se revisa la celda que queda ante el riesgo de encontrar otros quistes o lesiones asociadas. Por último se repliega la mucosa sobre el ligamento fijándolo con tisucol. La recuperación vocal en estos casos es lenta y tarda varias semanas en mejorar la calidad vocal. Con frecuencia tras la operación vemos una cuerda vocal roja, o de buen aspecto pero que no ondula en la estroboscopia. En estoa casos el trabajo de rehabilitación vocal es importante desde el post-operatorio inmediato para movilizar y despegar la mucosa evitando su fijación.
2- CIRUGIA DEL ESQUELETO LARINGEO La cirugía del esqueleto laríngeo, también denominada Fonocirugía Laringosplástica Externa (Kouffman) , son aquellos procedimientos diseñados para alterar la forma y tensión de las cuerdas vocales, al objeto de modificar el cierre glótico y el tono de voz y se realizan mediante un abordaje quirúrgico externo a través de una cervicotomía. Payr en 1915, fue el primero que describió la técnica de medialización. Pero no fué hasta 1975 (Isshiki) el que perfecciona la técnica con buenos resultados y sistematiza los 4 tipos de tiroplastias. La cirugía del esqueleto laríngeo la podemos clasificar en 4 grupos según Isshiki (ver figura 1):
Figura 1
1. Tiroplastia tipo I o de medialización 2. Tiroplastia tipo II o de lateralización 3. Tiroplastia tipo III 4. Tiroplastia tipo IV
I.- TIROPLASTIA TIPO I 1.- Consideraciones generales: Es la intervención sobre el esqueleto laríngeo más utilizada en la actualidad. Consiste en abrir una pequeña ventana en el cartílago tiroideo, en la zona donde se proyecta la cuerda vocal, e introducimos una prótesis a través de ella para empujar (mediatizar) hacia la línea media la cuerda vocal paralizada. Las ventajas son: que no interfiere con el mecanismo de producción vocal (onda mucosa), es una intervención reversible y modificable bajo anestesia local, es previsible mediante la maniobra de compresión manual, y posee escasas contraindicaciones.
Medialización de cuerda por prótesis de silicona: Las indicación de la tiroplastia tipo I es la insuficiencia glótica uni o bilateral, con voz aérea. Esto lo encontramos en la parálisis de cuerda vocal con escape de aire, teniendo en cuenta de previamente debe haber sido tratada con rehabilitación vocal. Además también puede ser útil en la presbifonía y con resultados más discutidos serían en el tratamiento del vergeture y del sulcus vocalis. Existen múltiples variantes en esta técnica en relación a: 1- tamaño y localización de la ventana cartilaginosa, 2- la actuación sobre el pericondrio interno y 3- la elección del material del implante. El cartílago es un material bien tolerado pero presenta problemas de resorción y escasa maleabilidad. Actualmente se utilizan otros componentes como la silicona, hidroxiapatita, titanio o goretex comercializados con sistemas de medición y con aplicadores que simplifican la intervención y facilitan la colocación del implante. Esta técnica puede realizarse sola o bien asociada a la aducción aritenoidea. La aducción aritenoidea está indicada cuando hay un gran defecto glótico posterior o cuando existe una diferencia de nivel entre las 2 cuerdas vocales. Este procedimiento consiste en la rotación del cartílago aritenoides con desplazamiento inferior de la apófisis vocal y cierre del defecto glótico posterior. Los inconvenientes de esta técnica son su elevado grado de dificultad y la irreversibilidad por lo que está contraindicada si se sospecha recuperación de la función motora del nervio.
2.-Técnica quirúrgica estándar (bloque de silicona) La intervención quirúrgica se realiza bajo anestesia local con sedación, al objeto de poder calibrar y ajustar la prótesis mediante la emisión vocal o la monitorización con fibroendoscopio. Infiltramos la región con lidocaina al 1% con adrenalina. Para realizar correctamente la incisión marcamos con un rotulador esteril la quilla tiroidea, los bordes inferior del tiroides y superior del cricoides. Realizamos una incisión horizontal de unos 4-5 cms a media altura del cartílago tiroides, y que sobrepase ligeramente la línea media. A continuación se procede a la exposición del cartílago tiroideo mediante disección de la musculatura prelaríngea. Dependiendo del tipo de cuello, esta musculatura se puede rechazar o si fuese necesario seccionar.
Diseño de ventana en cartilago: Una vez que hemos expuesto el cartílago tiroideo hay que diseñar la ventana. La situación y dimensiones de la ventana cartilaginosa varía según los diferentes autores (Issiki: 5 mm x 10 mm, Kouffman: utiliza una fórmula y varía : 5-6 mm por 12-15 mm, Netterville: 5-6 mm por 13-14 mm , Cobeta: 4 mm x 10 mm) Esta ventana se sitúa paralelo al borde inferior del tiroides y a unos 3 mm. El objetivo de esta separación de la comisura anterior sería evitar mediatizar la cuerda vocal en su porción anterior lo que provocaría una voz presionada. La ventana se realiza mediante fresado con fresa cilíndrica o esférica de 2-3 mm o bien mediante una sierra tangencial de 2 mm. Una vez tallada la ventana, de despega el pericondrio interno con separadores a lo largo del perímetro de la ventana y creamos un bolsillo para introducir la prótesis de silástic. Se utiliza un calibrador de profundidad para desplazar medialmente el músculo tiroaritenoideo paralizado mientras el paciente cuenta 1-10 La combinación de la información visual de la fibroscopia y la calidad vocal del paciente, nos determina el tamaño correcto a utilizar. Se talla un implante de silástic de grado medio en forma de cuña según mediciones del calibrador, y se realizan rebordes para la fijación del implante en el cartílago El cierre se realiza por planos, empleando vicryl de 3-0 y monofilamento de 4-0,dejando un pequeño drenaje de penrose o un redón. Ponemos tratamiento antibiótico y analgésico y se recomienda reposo vocal relativo durante 3-4 días.
3.- Variantes de la técnica: Existen distintas variantes de la técnica estándar en función del material empleado para la medialización de la cuerda vocal.
a) Prótesis de goretex (Hoffman y cols) El goretex es un implante biocompatible que ha adquirido gran popularidad en los últimos años. Consta de una tira de 1 mmde grosor y 5-6 mm ancho que se implanta con el procedimiento quirúrgico similar a la técnica estándar, con la diferencia de: Se realiza una incisión mínima de 2 cms y no requiere disección de músculos prelaríngeos Se trepana una ventana más pequeña de 4 mm, se eleva el pericondrio, y se introduce el goretex formando capas crecientes. El extremo se sutura o se sella con cianoacrilato. Se evita el tallado y selección del tamaño de la prótesis.
b) Prótesis de Titanio (Friedrich y cols)
Prótesis de titanio en ventana: Es una prótesis de titanio preformado que viene en 2 tamaños de 13 y 15 mm de largo por 6 mm de ancho. Esta prótesis es maleable en profundidad y permite hacer ajustes intraoperatorios. Una vez ajustada, se fija mediante suturas al cartílago. Prótesis de titanio en ventana: c) Prótesis de Montgómery Se trata de un kit completo que simplifica enormemente la intervención pero también la encarece.
Se suministran: Prótesis de silicona y de titanio
Las ventajas que posee es que no necesitamos realizar las mediciones de ventanas y seguimos las indicaciones que nos marca el kit. Estos medidores nos marcará el punto exacto y tamaño de la ventana tiroidea. La prótesis está diseñada para que entre, y quede fija sin riesgos de desplazamientos. Su principal inconveniente es el coste, muy superior al de las otras prótesis.
d) Implante de hidroxiapatita: El implante de hidroxiapatita es una prótesis bien tolerada, con buena biocompatibilidad. También viene con un kit preformado (VoCom). Consta de 5 medidores de 5 tamaños diferentes, que sirven para predeterminar el implante definitivo que se inserta mediante un colocador común que deposita y fija la prótesis en la ventana.
4.- Causas del fracaso de la tiroplastia de medialización: Las causas del fracaso de una tiroplastia pueden ser múltiples: – Presencia del Gap glótico posterior: en estos casos la tiroplastia como procedimiento único, es insuficiente puesto que requiere una intervención sobre el cartílago aritenoides mediante un procedimiento de aducción. – Persistencia de la insuficiencia glótica: es la causa más frecuente de revisión de una tiroplastia y se debe a una medialización insuficiente por lo que se debe recolocar una prótesis de mayor tamaño – Colocación de prótesis demasiado anterior: produce mayor rigidez del 1/3 anterior de la cuerda por lo que altera la ondulación de la onda mucosa contralateral generando una voz apretada. – Colocación de prótesis demasiado alta: cuando sobrepasamos los 3-4 mm del borde inferior se provoca la medialización de la banda e hipertrofia ventricular en vez de la cuerda vocal. – Rotura del marco inferior de la ventana: Se produce la pérdida del soporte de la prótesis y por lo tanto su desplazamiento haciendo ineficaz la medialización. – Extrusión de la prótesis-granuloma: el riesgo es mayor cuanto más anterior se coloque la prótesis ya que el espacio pericondrio mucosa es menor en el 1/3 anterior que en posterior. Esta es la razón por la que muchos cirujanos prefieran conservar el pericondrio y evitar la incisión puesto que retiene y evita la exteriorización hacia la mucosa. – Inherentes a la cirugía: el edema de cuerdas vocales es un hecho frecuente siendo en la mayoría de los casos transitorio. A veces también pueden aparecer hematomas postquirúrgicos que tienden a la reabsorción espontánea – Obstrucción de vía aérea: esta es una complicación que requiere traqueotomía. Es posible aunque poco frecuente. Weinman y Maragos tuvo 7 casos de 630 tiroplastias.
II.-TIROPLASTIA TIPO II Esta tiroplastia es la menos utilizada y consiste en lateralizar el cartílago tiroideo para producir un ensanchamiento de la luz glótica en aquellos procesos en que por causas funcionales, preferentemente en las disfonía espasmódica, se produce un exceso de cierre glótico. El tratamiento mediante la inyección de toxina botulínica en estos pacientes, hace que actualmente tengamos que recurrir en pocas ocasiones a esta técnica. Se realiza mediante anestesia local para poder ajustar la separación de los cartílagos mediante la emisión vocal. Se comienza con una incisión vertical en línea media cartilaginosa respetando el pericondrio interno y no entrar en comisura anterior y se procede a la separación de los bordes mediante placas o silicona para mantener la apertura del área glótica anterior
III.- TIROPLASTIA TIPO III El objeto de esta intervención es conseguir la relajación de las cuerdas vocales para disminuir la tensión de las cuerdas y por lo tanto el tono de la voz. Esta técnica está indicada en aquellas alteraciones que cursan con un tono vocal muy agudo como son los trastornos de la muda vocal o en lesiones congénitas con gran rigidez cordal. También puede ser útil en ciertas disfonías espasmódicas para reducir los síntomas responsables del espasmo vocal. Estas indicaciones no son la primera opción y previamente se debe recurrir a tratamientos rehabilitadotes de voz. Hay 2 técnicas básicamente, la primera consiste en diseñar y eliminar mediante fresado 2 láminas verticales, una en cada cartílago tiroideo. El cartílago se sutura y queda acortado el ala cartilaginosa y con ello la longitud de la cuerda vocal. Otra técnica que consigue similares resultados es la retrusión de la comisura anterior, descrita por Tucker (1985), y se basa en realizar 2 condrotomías verticales paralelas, una a cada lado de la comisura anterior de modo que el fragmento cartilaginoso medial que queda aislado se deposita bajo el resto del ala cartilaginosa.
IV.- TIROPLATIA TIPO IV Es la intervención contraria a la tiroplastia tipo III y el objeto es producir un alargamiento de la cuerda vocal y por lo tanto aumentar el tono o frecuencia fundamental cuando esté anormalmente disminuido. Esto se consigue mediante la aproximación o basculación del tiroides al cricoides, potenciando o remedando la acción del músculo cricotiroideo o tensor de las cuerdas vocales. Está indicada para el tratamiento de la virilización de la voz en mujeres provocados por trastornos endocrinos o tratamiento androgénico, parálisis o debilidad del músculo cricotiroideo como en la presbifonía, y en los transexuales que quieran feminizar su voz. La intervención al igual que las anteriores se realiza bajo anestesia local para calibrar y ajustar el alargamento, con la colaboración del paciente o incluso monitorizando la frecuencia fundamental. Esta intervención se realiza mediante la colocación de unos 4 puntos de sutura distribuidos uniformemente, que atraviesan el cartílago tiroides y pasan alrededor del cricoides. A medida que se presiona dicho punto, se produce un acortamiento del espacio cricotiroideo y el alargamiento de la cuerda vocal deseado.
3.- CIRUGÍA ENDOSCÓPICA LARÍNGEA FUNCIONAL La nasofibrolaringoscopia representa hoy en día un método de exploración diagnóstica imprencisdible en cualquier consulta ORL. Esta prueba que comienza a introducirse a finales de los 80 supone una revolución en el diagnóstico no sólo de la ORL, sino también a nivel de otras especialidades como la neumología, digestivo y urología… El nasofibrolaringoscopio nos va a permitir acceder a la región ORL de una manera más fisiológica, evitando inconvenientes que presenta la laringoscopia con espejillo o la telelaringoscopia como la tracción de la lengua, alteraciones anatómicas, exceso de reflejos, etc… En 1990 surge el grupo CELF (cirugía endoscópica laríngea funcional) formado por los Drs Borragán, Riancho y Díaz Gómez (Santander). Se trata un grupo de trabajo que aprovechando el avance tecnológico en los equipos de fibroscopia, utilizan un nasofibroscopio de mayor calibre con un canal de trabajo incorporado, lo que va a permitir la introducción a través del canal de microinstrumental como pinzas, microtijeras, y de esta manera realizar maniobras quirúrgicas mediante la visión que nos aporta el fibroscopio a través del monitor. El rango de actuación sobre las lesiones laríngeas va a depender de la experiencia y preparación del equipo quirúrgico, siendo común la realización de biopsias, extirpaciones de lesiones superficiales mucosas, inyección de sustancias como toxina botulínica en la disfonía espasmódica y la lipoinyección en los defectos del cierre glótico. La CELF a diferencia de la fonomicrocirugía es una técnica que se realiza bajo anestesia local, en condiciones de cooperación y colaboración del paciente, en la que podemos utilizar luz estroboscópica y continua según interese y bajo visión en monitor de las imágenes laríngeas. Por el contrario los gestos quirúrgicos carecen de la precisión y finura de la fonomicrocirugía por lo que no se aconseja en lesiones que requieran maniobras de disección y largos tiempos de intervención. El equipo necesario para realizarla supone un gran despliegue tecnológico que consiste en fibroscopios con canal, cámara endoscópica con monitor, microinstrumental variado (microtijeras, agujas, pinzas..) fuentes de luz xenon continua y estroboscópica, equipo informático para documentación, así como personal médico preparado, con experiencia y coordinado para actuar conjuntamente en el mismo campo de trabajo.
4.-TECNICAS DE INYECCION FONOQUIRURGICA EN CUERDAS VOCALES El objetivo fundamental de la inyección fonoquirúrgica de las cuerdas vocales es mejorar la calidad de la voz para los defectos del cierre glótico mediante la inyección de un material en su interior provocando el aumento del volumen de la cuerda que previamente está disminuido por parálisis, atrofia o paresia. En otras ocasiones no se busca aumentar el volumen, sino reemplazar la lámina propia que se encuentra dañada por efecto cicatricial, lo que supone una mejora en el movimiento de la onda mucosa y cierre glótico. En este capítulo no nos referiremos a las técnicas de inyección laríngea de toxina botulínica en la disfonía espasmódica que se describirá en dicho apartado, ni la inyección de otros medicamentos como los corticoides. En 1911, Brunnings creó la primera técnica de inyección de cuerdas vocales mediante la inyección de parafina en su interior para el tratamiento de la parálisis recurrencial aunque fue el teflón el primer material moderno usado para las cuerdas vocales. En el momento actual se disponen de varios materiales como son la grasa autóloga, colágeno e hidroxiapatita. Recientemente se están proponiendo para los defectos de la cuerda vocal, el ácido hialurónico y la dermis humana acelular micronizada. Durante años se ha utilizado la pasta de teflón como material de inyección en los defectos del cierre glótico. Sin embargo los resultados no han sido los esperados debido a complicaciones a largo plazo tales como la aparición de granulomas, la migración del material y sobretodo a la gran dificultad para la extracción del material implantado que requiere la reintervenciónes mediante el uso del laser CO2. Es por esto que actualmente se prefiere la utilización de materiales bioimplantables. Los materiales bioimplantables tales como la grasa, el colágeno y la fascia tienen menos complicaciones que los materiales aloplásticos, son mejor tolerados y respetan las propiedades elásticas y ondulatorias de la cubierta mucosa. En general, se tiende a utilizar la inyección de colágeno por vía transoral y bajo anestesia local para defectos glóticos pequeños y localizados donde el colágeno puede inyectarse en el ligamento vocal o en el espacio de Reinke, en cambio el uso de grasa autóloga se usa para los defectos mayores de la cuerda vocal y mediante anestesia general.
TECNICA DE INYECCION DE GRASA INTRACORDAL Las indicaciones más frecuentes para el uso de esta técnica son los defectos del cierre glótico por parálisis recurrencial bien idiomática o post-tiroidectomía, la atrofia o pérdida de masa por vergeture y la presbifonía. El material específico que se requiere es la pistola de inyección a presión de Brunnings, aguja en bayoneta con punta biselada, y material para extracción de grasa mediante liposucción abdominal.
Pistola de inyección de grasa
Liposucción abdominal: La intervención se realiza bajo anestesia general en 2 tiempos bien diferenciados. – Tiempo abdominal: consiste en extraer la grasa abdominal mediante el proceso de liposucción a nivel periumbilical, valiéndonos de un émbolo y una sonda rígida de aspiración. – Tiempo laríngeo: se realiza la inyección en ambas cuerdas vocales en el interior del músculo vocal y en 2 puntos diferentes. La cuerda vocal va ganando volumen y produciéndose un estrechamiento significativo de la luz glótica a medida que introducimos la grasa. Mediante las espátulas de laringe, procedemos al masajeo de ambas cuerdas para extender y homogeneizar la grasa a lo largo de la cuerda vocal. Hay que tener en cuenta que el 30% de la grasa se reabsorbe con el tiempo por lo que hemos de excedernos en cuanto a la cantidad de grasa a inyectar.
5- EL LASER Y OTRAS NUEVAS TECNICAS Siempre ha existido controversia en la utilización del láser CO2 para realizar cirugía de las lesiones benignas de la laringe debido a sus efectos térmicos y la consiguientes escaras y cicatrización que provoca. El uso habitual del láser en cirugía oncológica y en parálisis ha sido preconizado y extendido en nuestro país por Algaba, y esto ha hecho que su uso pueda hacerse de modo apropiado en determinados casos de lesiones benignas, incluso combinándolo con las técnicas clásicas.
Fonocirugia láser: Si bien para las lesiones pequeñas de las cuerdas vocales, la fonocirugía clásica es muy eficaz, en aquellos casos con grandes lesiones glóticas y en supraglóticas, el efecto hemostático del láser CO2 puede ser más útil que las técnicas clásicas. No obstante, debido a los avances tecnológicos, los nuevos sistemas Acublade de los últimos láseres han mejorado los resultados relativos a la formación de escaras y menor carbonización. Por lo tanto, en patologías como las parálisis recurrenciales, lesiones angiomatosas, quistes supraglóticos, y por supuesto la papilomatosis hemos de disponer como primera opción de un láser CO2 moderno para poder abordarlas con éxito. Otros métodos que se están desarrollando al margen del láser son los microdesbridadores laríngeos, que extirpan y aspiran el contenido de grandes lesiones, o la radiofrecuencia laríngea que produce reducción del tamaño de tejido tisular, con buen efecto hemostático y a bajas temperaturas. Ambas son técnicas muy utilizadas en rinología y actualmente se empiezan a aplicar en el campo de la laringología.
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