“Epistaxis»

Definición: Hemorragia de las fosas nasales y/o cavidades paranasales que se manifiesta a través de las narinas y/o faringe.

Clasificación: Se pueden clasificar de acuerdo a:

▄Territorio sangrante

• anteriores: zona de Litte
• posteriores: zona de la arteria esfenopalatina.
• superiores: zona de las arterias etmoidales.

 ▄Repercición hemodinámica

• leves
• moderadas
• graves

Etiología:

 ▄Locales
Inflamatorias: alérgicas, infecciones bacterianas o virales.
Traumáticas: cuerpos extraños, rascado (internas); golpes sobre la pirámide nasal (externas); cirugías plásticas, endoscópicas, microquirúrgicas (post quirúrgicas).
Tumorales: benignos, malignos.
Enfermedades específicas: sífilis, lepra, micosis, etc.
▄Generales: factores desencadenantes
Hipertensión arterial
Vasculopatías
Síndromes febriles
Diátesis  * leucemias
* púrpuras  -primarias: Rendu Osler
-secundarias: trastornos de coagulación, congénitos (hemofilia),
insuficiencia hepática, anticoagulantes.

Evaluación:

▄ Concurrir a un servicio de urgencias:
Cuando el paciente es recibido, se debe proceder a la limpieza del rostro, retirar los taponajes efectuados y extraer los coágulos que ocupan las fosas nasales y los que caen por cavum, mientras tanto se debe interrogar al paciente o al familiar más cercano, recabar datos sobre:

• cuando comenzó.
• cuanto duró.
• episodio único o recidivante.
• 1 o ambas fosas nasales.
• si tiene alguna enfermedad de base: HTA, Tumor, hemofilia, etc.
• si toma algún medicamento: anticoagulantes, aspirina.
• antecedentes de traumatismo.

▄ Examinar al paciente, utilizando los recursos de bioseguridad (guantes, protector facial etc.)
▄ Rinoscopía anterior:
Con el enfermo sentado y la cabeza en posición vertical se completa con aspiración y anestesia tópica con lidocaína al 2% con epinefrina y buscando puntos sangrantes en las cuatro paredes de la fosa.
De esta manera llegamos al topo diagnóstico de la epistaxis determinando si es: anterior, posterior o superior.
▄ Rinoscopía posterior y Fibroscopía:
Sólo se pueden realizar si no sangra en el momento del examen, aportan importantes datos en caso de tumores de cavum.
▄Evaluación del compromiso hemodinámico teniendo en cuenta:

• presión arterial
• pulso
• signos de perfusión periférica (color, Temperatura de la piel)

Podemos inferir la gravedad del estado hemodinámico en relación con la pérdida sanguínea:

• leve (750ml – 1250ml)
• moderada (1250ml – 1750ml)
• grave (1750ml – 2500ml)

Manejo de las epistaxis:

– Anteriores: es la más común. Para controlarla disponemos de varios métodos:

• cauterización con sustancias químicas
• cauterización con galvanocauterio
• taponaje anterior con: gasa vaselinada, material absorbible, esponjas expandibles.

– Postero-superiores: Es más complicado de manejar debido al difícil acceso de las arterias comprometidas, generalmente el sangrado se controla con un taponaje postero – anterior que se retira en 48 o 72 Hs. con cobertura antibiótica (amoxicilina) y se reevalúa al paciente.
Si persiste el sangrado se debe considerar la indicación quirúrgica. La pérdida de sangre en las epistaxis posteriores suele ser intensa y rápida, lo que descompensa al paciente comprometiendo su vida, por lo que es necesario conocer  y saber realizar los distintos taponajes posteriores con:

• Sonda de doble balón: son específicas para epistaxis, poseen un sistema de doble balón de  material de siliconas, que permite al mismo tiempo el taponaje anterior y posterior. El inconveniente es que son caras.
• Sonda Foley N° 14 o 16: previa limpieza de la fosa nasal y anestesia tópica se coloca la sonda por la fosa nasal sangrante hasta que la misma llegue a la rinofaringe, allí se infla con 3 o 4 cm3 y se tracciona hasta enclavarlo en la coana, y se vuelve a inflar con 3 o más cm3. Se completa el taponaje anterior con gasa vaselinada. Fijar la sonda en la narina con un capitón de gasa atado a su alrededor
• Gasa: es taponaje tradicional. El tapón de gasa debe ser de 3 x 2 cm y se debe atar 3 cabos de hilo fuerte. Pasar una sonda Nelaton por el piso de la fosa sangrante y se la extrae por la boca, se ata el extremo que tiene 2 cabos, se tracciona el extremo nasal, se lleva la gasa ayudándose con los dedos, por detrás del velo del paladar hasta impactarla en coana. El cabo bucal se lo deja pendiendo en orofaringe o se lo saca por la boca, no hay que cortarlo pues se utiliza para su extracción. Se realiza taponaje anterior; anudar los 2 cabos nasales colocando una gasa como anclaje por delante de la narina.

Tratamiento quirúrgico:

Hay casos en los que la indicación quirúrgica es la 1° opción que se debe manejar:

• Pacientes añosos
• Fracaso de taponajes correctamente realizados
• Epistaxis recidivantes
• Compromiso hemodinámico severo

De acuerdo al tipo de epistaxis que se presenta existen varias vías de abordaje para tratar de solucionarlas.
El concepta más importante a tener en cuenta es que la ligadura o cauterización sea lo más próxima al sitio de sangrado:

• Abordaje endonasal de la arteria esfenopalatina
• Abordaje transmaxilar de arteria maxilar interna
• Ligadura de la arteria carótida externa a nivel del cuello
• Abordaje endonasal de arterias etmoidales
• Abordaje externo de arteria etmoidal anterior

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