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QUE DEBO SABER CUANDO ME INDICAN… |
| QUE DEBO SABER CUANDO ME INDICAN REALIZAR:UN EXAMEN OTONEUROLÓGICO, UNA EVALUACIÓN CON LENTES FRENZEL O VIDEO FRENZEL, UNA VIDEONISTAGMOGRAFÍA O UNA REHABILITACIÓN VESTIBULAR. 
Introducción: A diferencia de otros sentidos, el equilibrio precisa de la información múltiple procedente de la propiocepción, de la visión y, sobre todo, del vestíbulo. El vestíbulo aporta información acerca de las aceleraciones angulares (canales semicirculares) y de las inclinaciones y aceleraciones lineales (utrículo y sáculo) que realiza el individuo. Esta información es procesada de forma constante mediante un complejo mecanismo en el que están involucrados la rama vestibular del VIII PC, los pares craneales III IV y VI los núcleos vestibulares, el tronco del encéfalo, la sustancia reticular, los núcleos oculomotores, el córtex y, sobre todo el cerebelo. Esta integración central permite, tanto en situación estática como dinámica, una respuesta oculomotora para que las imágenes permanezcan estables en la retina, y una respuesta postural que permita conocer la posición en el espacio de los diferentes segmentos corporales y el mantenimiento del control postural ante cambios de posición o del entorno. La alteración en cualquier punto de este complejo sistema vestibular, genera informaciones aferentes incongruentes, asimétricas o discordantes con la «memoria» almacenada previamente. En la fase aguda aparecen síntomas «estáticos» (nistagmo y desequilibrio) generados incluso por la simple acción de la gravedad que desaparecen a los pocos días. Sin embargo, los síntomas dinámicos, consecuencia de la alteración del VOR (reflejo vestíbulo ocular) y del RVE (reflejo vestíbulo espinal) pueden durar meses o años generando discapacidad en el paciente ante los cambios posturales, movimientos cefálicos o corporales y la marcha. ¿Cómo se llega al diagnóstico seguro de un Síndrome Vestibular? Para el diagnóstico etiológico es imprescindible la valoración por parte del otorrinolaringólogo especializado en vestibulopatías (Área de la Otoneurología) donde la historia clínica detallada tiene un papel preponderante que le permite dirigir la exploración otológica y el estudio del Reflejo Vestíbulo Ocular (VOR). Pruebas complementarias como la Videonistagmografía, las pruebas calóricas o el test rotatorio, entre otras, ayudan a localizar la lesión y completar el diagnóstico. Asimismo para una evaluación completa debemos requerir de la realización de TAC, RMN u otras pruebas complementarias. De más esta decir que en diversas situaciones relacionadas con Síndromes Vestibulares Centrales, la consulta merita también la evaluación por parte de un médico especialista en Neurología. En consecuencia al Otorrinolaringólogo experto en Otoneurología se le asocian y colaboran en el diagnóstico y en el posterior tratamiento de rehabilitación, no solamente el médico Neurólogo, sino también la Fonoaudióloga y el especialista en Kinesiología especializados en el área Otoneurológica. La exploración básica del aparato locomotor, incluyendo valoración muscular y articular, sensibilidad, tono, reflejos, marcha y pruebas cerebelosas son también necesarias. La asociación de cervicalgia y la frecuente confusión de su posible papel generador del vértigo no ha podido ser demostrado y obliga a realizar una exploración dirigida que descarte la presencia de signos de afectación vascular, estenosis de canal o radiculopatía asociadas que pueden retrasar el fenómeno de compensación o, incluso, impedir los ejercicios de RV. Para la valoración de la situación funcional se deben utilizar escalas que registren la percepción subjetiva del paciente (escalas de calidad de vida genéricas y específicas (D.H.I., UCLA, Yardley), cociente de sensibilidad al movimiento, escalas analógicas visuales para oscilopsia, desequilibrio o vértigo, etc.) junto con otros test objetivos como son la Agudeza visual dinámica, el time up and go, el análisis de marcha o la posturografía dinámica computerizada (PDC). ¿Cuales son las ventajas de las Lentes Frenzel o del Video Frenzel?
Las Lentes Frenzel son extremadamente útiles en la evaluación de pacientes con desórdenes vestibulares. Esencialmente, consiste en la combinación de las lupas (+20 dioptrías colocadas delante del paciente) y un sistema de iluminación. Cuando se coloca en el paciente y las luces del sitio obscurecidas, el nistagmo puede ser observado fácilmente porque los ojos del paciente están iluminados y magnificados y porque se quita la fijación. La Video Frenzel ha surgido con el avance tecnológico y consiste en una máscara que abarca ambos ojos, con el aditamento de cámaras infrarrojas 2D o 3D y cuya visualización se realiza en forma magnificada en un Monitor LCD de PC o Laptop. Las Video Frenzel son las más utilizadas en la actualidad.
Las Lentes Frenzel y la Video Frenzel son herramientas muy importante para el estudio del «Nistagmo», entre estos y de manera resumida tenemos diversos tipos: A) NISTAGMO ESPONTÁNEO: La visualización de Nistagmo Espontáneo puede ser obtenida a través del uso de Video Frenzel con su tapa, de esta forma hacemos que se impida la fijación del mirar para que el nistagmo de origen periférica no sea inhibido. El nistagmo de origen central en la mayoría de las veces no se altera con el uso del Video Frenzel. El nistagmo espontáneo debe ser buscado con el paciente sentado é inmóvil, con los ojos centralizados y la cabeza recta, utilizándose el Video Frenzel. Su presencia siempre es patológica. Debe observar la dirección del nistagmo, sus alteraciones con la mudanza del mirar o de la posición de la cabeza, disociación entre el nistagmo en cada ojo, y entonces ejecutar maniobras provocativas como hiperventilación y maniobra de Valsalva y finalmente ejecutar las maniobras posicionales. Nistagmo horizontal con la velocidad y dirección constante, inhibidos con la fijación del mirar, son típicos de disturbios vestibulares. Nistagmo vertical o en múltiples direcciones, con velocidad variable y no inhibible con la fijación del mirar y sugestivo de patologías centrales. Nistagmo vertical-torsional puede estar relacionado a VPPB.
B) MANIOBRAS PROVOCATIVAS (Con Video Frenzel) Hiperventilación: Se debe pedir al paciente que respire profundamente por 30 a 60 segundos y entonces observar sus ojos a través del Video Frenzel. Nistagmo puede ser observado en pacientes con lesiones desmielinizantes, como neurinoma del acústico, portadores de esclerosis múltiples, etc. Maniobra de Valsalva: Se debe pedir al paciente que intente expirar con la glotis cerrada (como si fuese a levantar un peso) y después con la boca y la nariz tapadas. Se puede observar el aparecimiento de nistagmo por aumento de la presión intracraneal y del oído medio, en pacientes portadores de malformaciones como Arnold Chiari, malformaciones de cadena ossicular, fístula perilinfática, etc. Presión en Conducto Auditivo Externo: La presión en el trago puede ser transmitida al tímpano y la cadena osicular desencadenando nistagmo (señal de Hennebert) en pacientes con fístula o dehiscencia de canal semicircular. Ruidos intensos (Señales de Túlio): Puede provocar nistagmo por mecanismo semejante al de compresión en CAE.
C) MANIOBRAS POSICIONALES Maniobra de Dix-Hallpike: Es el test propuesto por Hallpike (1952) para nistagmos posicionales. El paciente es colocado sentado inicialmente. En seguida es puesto rápidamente en DDH, con la cabeza pendiente en la superficie (posición de Rose), al mismo tiempo en que la cabeza es girada 45° para un lado. Es mantenido en esta posición por 10 a 15 segundos, observándose el aparecimiento de nistagmo. Entonces el paciente vuelve para la posición sentada y se repite la maniobra para el lado opuesto. En los individuos normales, son observados pocos batimientos de nistagmo hasta cesar el movimiento de la cabeza. La prueba es positiva si aparece nistagmo con los ojos abiertos, acompañados de vértigo. Los pacientes con vértigo posicional benigno desencadenan el nistagmo durante la realización de la prueba y, en su mayoría, teniendo lesión vestibular unilateral, presentan un nistagmo al girar la cabeza para el lado lesionado. Este nistagmo tiene latencia, ocurriendo en forma creciente-decreciente, normalmente geotrópico (se mueve en dirección al suelo), debido al envolvimiento de canal semicircular posterior, principalmente en VPPB, acompañado de vértigo y es agotable. La maniobra de Dix-Hallpike es específica para VPPB.
D) Maniobra Liberatoria de Semont: No es específica para VPPB. Se trata de una maniobra que puede ser al mismo tiempo de diagnóstico y de reposicionamiento. Con el paciente sentado en la camilla se gira su cabeza para la izquierda y entonces mover su cuerpo rápidamente para decúbito lateral derecho, manteniendo la cabeza girada para la izquierda. Entonces mover para decúbito lateral izquierdo, manteniendo la cabeza en la misma posición inicial. Con esta maniobra ocurre hiperestimulación del canal semicircular posterior.
E) Head-Shaking Nystagmus: Es un método de Evaluación de Reflejo Vestíbulo-ocular en lo cual el paciente utilizando Video Frenzel es sometido a oscilaciones de la cabeza en diferentes direcciones, por cerca de 18 segundos. Estas oscilaciones son repetidas tres veces y entonces es registrado el movimiento ocular observándose parámetros de nistagmo, como latencia, dirección y velocidad angular. Es un test bien tolerado por el paciente y no requiere equipamiento sofisticado. Como desventaja tiene el desencadenamiento de reflejo cérvico-ocular, que puede mimetizar o desenmascarar una alteración vestibular. Otra ventaja del Video Frenzel es cuaundo nos permite visualizar el Nistagmus en las maniobras de Rehabilitación Vestibular tipo Epley, Brandt-Daroff , entre otras. ¿Qué es la Videonistagmografía y como me debo preparar para este estudio?
Esta prueba se basa en un reflejo entre el oído interno y el ojo o reflejo vestíbulo-oculomotor que hace referencia al movimiento ocular provocado por el estímulo del sistema vestibular. El movimiento de los ojos se coordina en el cerebro para permitir mantener la visión estable con una agudeza visual precisa durante el movimiento activo (durante la deambulación, sentado en un autobús, etc). En esta prueba el movimiento ocular se va a registrar de dos maneras. En la electronistagmografía (ENG) se colocan pequeños electrodos en la piel alrededor de los ojos, mientras que en la VNG se utilizan unas cámaras especiales que filman el movimiento ocular. Hoy este último procedimiento es el más utilizado para el diagnóstico de la patología Vestibular. Como me preparo para la Videonistagmografía:
¿En que consiste la Rehabilitación Vestibular? ¿Cuándo he mejorado mi problema de equilibrio?
La Rehabilitación Vestibular (RV) es un conjunto de tópicos, pautas y ejercicios a trabajar sobre un paciente con alteración del sistema del equilibrio, cuyo objetivo es la eliminación de los síntomas, disminuir los riesgos de caídas y la inestabilidad incorporando al paciente a sus actividades habituales. La rehabilitación vestibular comprende un conjunto de ejercicios y actividades dirigidos a lograr la máxima compensación posible del sistema vestibular. A que llamamos compensación vestibular: Es el término con el que nos referimos al conjunto de procesos centrales que se ponen en marcha, inmediatamente después de una lesión vestibular unilateral o bilateral y cuyo objeto es la recuperación funcional del equilibrio. La compensación vestibular, como proceso, supone una reorganización anatómica y funcional del sistema vestibular y de las áreas cerebrales conectadas a él, y tiene como base las estrategias implicadas en el desarrollo ontogenético del sistema general del equilibrio, que utilizan los sistemas vestibular, visual y propioceptivo. El paciente compensado es capaz de coordinar los movimientos de la cabeza y de los ojos manteniendo la mirada estable y el equilibrio postural, sin síntomas adversos, a pesar de que persista asimetría en la ganancia del VOR. La evaluación clínica del paciente compensado es muy complicada debido a al asincronía entre los síntomas vestibulares, los signos y los resultados de los test. La mayoría de los test empleados en el diagnóstico no dan una medida de la discapacidad ni de la minusvalía por lo que se precisan de varias medidas (objetivas y subjetivas) para poder evaluar la eficacia del tratamiento. Una revisión reciente de los estudios publicados ha podido demostrar que la Rehabilitación Vestibular (RV) es efectiva en muchos casos, pero algunas series constatan una ausencia de mejora en un porcentaje de pacientes a pesar de la rehabilitación que oscilan entre el 10 y el 30% para pacientes con lesión unilateral y el 25 al 66% de los bilaterales, por lo que sus autores concluyen la necesidad de unificar criterios en la medida de resultados para poder determinar qué factores impidieron la recuperación funcional. Los criterios de alta vienen determinados por la valoración inicial una vez que se han alcanzado los objetivos que se establecieron y constatadas las mejoras en la capacidad funcional del paciente a través del aumento de la agudeza visual dinámica, de la estabilidad postural y de las escalas de calidad de vida genéricas o específicas. Notas relacionadas: – Videonistagmografia |
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