ABORDAJE DE LA DISFAGIA EN ADULTOS CON PATOLOGÍA NEUROLÓGICA. Métodos de evaluación clínica y tratamiento
1. Introducción.La disfagia es un síntoma que responde a distintas patologías de base, de gran prevalencia en la tercera edad.
La incidencia de la disfagia aumenta con la edad, hasta el 84% en ancianos institucionalizados1, en el envejecimiento esta relacionada a cambios fisiológicos propios de esa etapa y en algunos casos se asocia a enfermedades neurológicas como la enfermedad de Parkinson, la esclerosis lateral amiotrófica, las demencias2, etc. Este síntoma de no ser tratado en forma precoz puede llegar a provocar desnutrición, deshidratación, neumonías a repetición, deterioro del estado general e incluso la muerte.
En relación a las patologías neurológicas, la disfagia es un síntoma que se presenta entre el 24 y 45% de pacientes. 3-5
2. Enfermedades neurológicas
Definición
Los trastornos neurológicos son enfermedades del sistema nervioso, tanto central como periférico. Compromete estructuras tales como el cerebro, cerebelo, tronco cerebral, médula espinal y nervios craneales y periféricos, las raíces nerviosas, el sistema nervioso autónomo, la placa neuromuscular y los músculos.1
Epidemiología
Las enfermedades neurológicas son una de las principales causas de muerte e invalidez en todo el mundo y afectan a todos los grupos etáreos.
Cientos de millones de personas en todo el mundo sufren algún trastorno neurológico: 62 millones padecen enfermedades cerebrovasculares; 326 millones sufren migraña; y 24 millones tienen la enfermedad de Alzheimer u otras demencias.
Se estima que cada año mueren 6,8 millones de personas como consecuencia de los trastornos neurológicos.6
Los accidentes cerebrovasculares (ACV) son la 3er causa de muerte en países desarrollados (1ra causa de discapacidad) y la 2da en el grupo etáreo mayor de 85 años. La enfermedad de Parkinson, la más representativa de los movimientos anormales, afecta 20 % de la población mayor de 65 años. La demencia es una condición neurológica y neuropsiquiátrica compleja, que ocupa el quinto lugar de morbilidad, después de los accidentes, padecimientos cardiovasculares, cirrosis hepática y diabetes mellitus. El trauma encefálico, es la primera causa de mortalidad en las últimas décadas con mayor prevalencia en adultos jóvenes. Por último, en relación a los tumores cerebrales los que mayor impacto tienen son los gliomas.
Clasificación de las patologías neurológicas
La clasificación de las enfermedades neurológicas es muy extensa, en este caso, se hará una división entre las patologías degenerativas y las secuelares.
Las patologías neurodegenerativas son un grupo de enfermedades crónicas de la sustancia gris, caracterizada por pérdida neuronal progresiva, con afección secundaria de la sustancia blanca. Distintos factores, tanto genéticos como ambientales participan en su etiología, produciendo trastornos cognitivos, sensitivos y motores.
Dentro de las degenerativas tenemos:
Enfermedad de Alzheimer (EA)
Enfermedad de Parkinson (EP)
Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)
Enfermedad de Huntington (EH)
Miastenia Gravis (MG)
Esclerosis Múltiple (EM)
De las enfermedades secuelares:
Accidente cerebro-vascular (A.C.V.)
Traumatismos cráneo-encefálicos (T.E.C.)
Tumores del S.N
3. Enfermedad de Alzheimer
Es una enfermedad neurodegenerativa que se manifiesta con déficit cognitivo y trastornos conductuales. Se caracteriza en su forma típica por una pérdida de la memoria inmediata y de otras capacidades mentales, a medida que las diferentes zonas del cerebro se atrofian, se produce una pérdida progresiva y constante de la acetilcolina, neurotransmisor que interviene entre otras cosas, en procesos de aprendizaje y memoria. Dentro de las demencias, es la más frecuente. La edad de presentación es entre 60-65 años, aunque también hay formas de presentación en pacientes menores de 40. Las mujeres lo padecen con más frecuencia.
La disfagia en la EA:
En las demencias en etapas iniciales se observan las mismas alteraciones funcionales que pueden darse en el envejecimiento normal del adulto en relación a la deglución: debilidad, fijación, incoordinación, alteración en la duración y en la amplitud de los movimientos musculares comprometidos. En etapas avanzadas con deterioro crónico, en general con el paciente institucionalizado, estas alteraciones se agravan viéndose además, incrementadas por la falta de control y alternancia en el estado de conciencia. Pueden presentarse alteraciones en una de las etapas de la deglución o de forma combinada. En general las patologías neurológicas progresivas que presentan trastornos deglutorios suelen afectarse más la musculatura estriada de la boca y de la faringe, produciendo una mayor dificultad en la deglución de los líquidos que de los sólidos. En el caso de afectarse la motilidad esofágica se produce la dificultad para deglutir sólidos inicialmente; cuando la gravedad en la falta de motilidad aumenta generando obstrucciones también se verán comprometidos los líquidos.
Muchos pacientes con este síndrome presentan apraxia deglutoria, retraso o imposibilidad de iniciar la etapa oral.
Tratamiento de la disfagia en la EA
En el caso de demencias leves a moderas donde el estado cognitivo lo permita y el déficit se encuentre relacionado a debilidad de las estructuras, se darán pautas posturales y ambientales, modificación de las texturas a semisólidos homogéneos y del volumen para favorecer la etapa oral de la deglución.
Posterior a cada comida se brindarán pautas de higiene oral para evitar la presencia de restos que puedan poner en riesgo la vía aérea del paciente.
En demencias severas los déficits deglutorios ponen en riesgo el compromiso de vida del paciente, con lo cual la indicación sería pasar a una alimentación alternativa, decisión que tomará la familia.
4. Enfermedad de Parkinson
Es un trastorno neurodegenerativo crónico que afecta a las neuronas de la sustancia negra, lo que determina una marcada disminución en la disponibilidad neuronal de la dopamina, que es la principal sustancia generada por estas células, generando una disfunción en la regulación de los movimientos musculares. La etiología en la actualidad es desconocida aunque se ha estudiado que existen factores genéticos y ambientales responsables de esta muerte neuronal.
Es el siguiente trastorno neurodegenerativo por su frecuencia luego de la EA. Afecta a ambos sexos por igual, la edad de presentación es a partir de los 60-65 años aunque existe una presentación precoz donde la edad de inicio es inferior a los 40 años.
Presenta los siguientes síntomas generales:
Temblor de reposo, presentándose en miembros superiores e inferiores, maxilar inferior.
Rigidez de las extremidades y del tronco.
Bradicinesia.
Inestabilidad postural y alteraciones en la marcha.
Ausencia de expresión facial y disminución del parpadeo.
La disfagia en la EP
Etapa oral: presentan babeo, como consecuencia de la dificultad del manejo de la saliva por falta de sensibilidad y a su vez, por incompetencia labial. Trituración insuficientes, movimientos ineficientes de la lengua (el ápice transporta el bolo hacia atrás pero la base lo devuelve por movimientos inadecuados); fasciculaciones en la lengua que entorpecen la función.
Etapa faríngea: se observa una alteración de la activación del reflejo deglutorio, de los movimientos del velo, movimientos peristálticos faríngeos lentos y una inadecuada protección de la vía aérea dando lugar a penetraciones.
Etapa esofágica: se observan alteraciones en los movimientos peristálticos del esfínter esofágico.
Tratamiento de la disfagia en la EP
En el caso de la EP se indica aprovechar el período on-off de la medicación (levodopa) entre 40 a 60 minutos posterior a su administración, ya que este es el tiempo de máximo efecto de la misma y determina un cambio favorable para una alimentación más segura.
Las comidas no deben ser abundantes y deben ser fraccionadas a lo largo del día para evitar la fatiga muscular, la consistencia sugerida es blanda en primera instancia y luego se pasa a semisólidos homogéneos; en relación a los líquidos en caso de ser necesario se utilizará espesantes.
Se darán pautas posturales y ambientales tratando de evitar ambientes ruidosos que puedan distraer al paciente durante la ingesta, como así también evitar que hable durante la misma para evitar la incoordinación.
5. Esclerosis Lateral Amiotrófica
Es una enfermedad neurodegenerativa que afecta a las neuronas que controlan los músculos voluntarios (motoneuronas). Su etiología es desconocida.
Afecta a adultos entre 40 y 70 años, en relación al sexo se estima que hay una proporción entre hombre y mujeres de 3 a 17.
Los síntomas generales de NMS:
Enlentecimiento en el habla.
Espasticidad.
Hiperreflexia.
Contracciones rítmicas e involuntarias en un músculo o grupo muscular por la extensión brusca y pasiva de sus tendones (clonus).
Signo de Babinsky.
Los síntomas generales de NMI:
Atrofia.
Fasciculaciones.
Debilidad.
En un inicio estos síntomas se presentan en algún miembro, tanto superior como inferior, viéndose afectado algún movimiento de la vida diaria, como ser caminar, abrocharse un botón. En etapas posteriores presentan dificultades de la respiración y compromiso deglutorio. La mayoría de los pacientes tienen una sobrevida entre los 3 a 5 años8, donde la falla terminal suele ser la respiratoria.
La disfagia en la ELA
El trastorno deglutorio es debido a la alteración de la motilidad de la lengua, faringe y esófago que pueden llevar en etapas medias a episodios de aspiración con líquidos y aspiraciones o penetraciones con semisólidos por discurrimiento del material. Los atragantamientos son frecuentes desde etapas tempranas con sólidos.
Se encuentra afectada la etapa oral que se caracteriza por debilidad de los labios y lengua que provoca un control deficiente de las secreciones orales y babeo para seguir con la afectación de la musculatura masticatoria y suprahioidea que dificultan el correcto armado y control del bolo alimenticio, respectivamente. Presenta una masticación deficiente. Además existe una pobre propulsión del bolo, debido a la disminución de la fuerza lingual y a la falta de sellado de la musculatura labial. La debilidad marcada de la musculatura de la lengua influye negativamente en la elevación de la laringe (etapa faríngea), la pérdida de esta elevación disminuye la protección de la laringe ya que disminuye la apertura del segmento faringoesofágico. La debilidad de la musculatura respiratoria en la deglución, se traduce en la incapacidad de mantener la vía aérea cerrada antes, durante o después de una deglución y en el fracaso en la producción de un reflejo tusígeno suficiente para limpiar la vía aérea (9-11). La parálisis en abducción de las cuerdas vocales aún compromete más la función respiratoria.
En el caso del ELA de inicio bulbar se presentan signos de flaccidez con debilitamiento muscular, mientras que en las otras formas de presentación será caracterizado por componentes espásticos.
Tratamiento de la disfagia en el ELA
Las indicaciones serán:
El cambio de la consistencia de la dieta a dietas semisólidas homogéneas que facilita el manejo de la misma. La temperatura de la misma deberá ser templada.
Reducir las porciones, para evitar los signos de fatiga, masticar lenta y cuidadosamente.
Pautas posturales durante la alimentación con el tronco erguido y la cabeza ligeramente flexionada, en caso de que esta lo facilite.
Pautas ambientales (durante la alimentación hacerlo en un medio sin distracciones, donde se enfoque la concentración en el acto de la deglución evitando no hablar para evitar incoordinaciones).
En algunos casos es necesario medicar para el manejo y control salival con la aplicación de botox.
Collar cervical ayuda a corregir la debilidad de los extensores del cuello (manejo médico y/o de terapista ocupacional)
6. Enfermedad de Huntington
Es un trastorno genético, autosómico dominante, el defecto genético se encuentra en el cromosoma 4, que afecta a la proteína Huntingtina. Donde se observa en los pacientes degeneración neuronal progresiva y constante. Los síntomas suelen aparecer entre los 30 o 50 años, existe también una presentación más temprana en la niñez o en la adolescencia.
La enfermedad produce alteraciones cognoscitivas, psiquiátricas y motoras, de progresión lenta, en un período de 15 a 20 años.
La disfagia en la EH
El trastorno deglutorio es otro de los síntomas que presenta esta enfermedad, y da lugar a las complicaciones respiratorias terminales12.
Pueden estar afectadas todas las etapas de la deglución, siendo la más comprometida la oral, donde el tiempo de propulsión del bolo está prolongado debido a la rigidez y bradicinecia de los movimientos. El reflejo deglutorio es ineficiente, quedando restos en la cavidad oral con el consecuente riesgo de caída sin estar la vía respiratoria protegida. A medida que la enfermedad evoluciona se presentan fallas a nivel faríngeo por alteración de la coordinación entre la respiración y la deglución debido a los movimientos coreicos12.
Tratamiento de la disfagia en la EH
Se darán pautas a los familiares y/o cuidadores, sobre posicionamiento más adecuado durante y posterior a la ingesta, evitar ambientes ruidosos y distractores, realizar degluciones en seco entre bocados para evitar que queden restos en la cavidad oral. Fraccionar la ingesta a 5-6 veces al día con alto nivel calórico y proteico de los alimentos.
Realizar una correcta higiene oral luego de cada comida.
Al estar retrasada la etapa oral por las deficiencias en la masticación y traslado del bolo, se sugieren consistencias semisólidas que facilitan la alimentación. De todas formas se debe tener en cuenta que, una vez que la etapa faríngea comienza a comprometerse, quedan restos en senos piriformes o valécula con el consiguiente riesgo de penetración/aspiración por acumulación y rebalsamiento.
La alimentación alternativa a través de una sonda nasogástrica, se indicará en pérdida de 10% del peso en menos de 1 mes, hidratación inadecuada, penetraciones reiteradas y aspiración13.
7. Miastenia Gravis
La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica caracterizada por grados variables de debilidad de los músculos voluntarios del cuerpo. Se encuentra afectada la unión neuromuscular, alterando la trasmisión de los impulsos nerviosos a los músculos. Afecta a ambos sexos por igual, en la mayoría de los casos a mujeres jóvenes (de menos de 40 años) y a hombres adultos mayores jóvenes (sobre los 60 años de edad), pudiendo ocurrir en cualquier etapa de la vida.
La característica principal es la debilidad muscular que aumenta durante los períodos de actividad y disminuye después de períodos de descanso.
Dentro de la sintomatología general encontramos:
Cansancio agudo, falta de fuerza muscular.
La caída de uno o ambos párpados (ptosis).
Visión nublada o doble (diplopía) a consecuencia de la debilidad de los músculos que controlan los movimientos oculares.
Marcha inestable o irregular, debilidad en los brazos, las manos, los dedos, las piernas y el cuello.
Dificultad para subir escaleras.
Cambio en la expresión facial, dificultad para sonreír y gesticular.
Dificultad para deglutir alimentos (sólidos: ya sea por la falta de fuerza para masticar y líquidos, como el agua por ejemplo, en consecuencia a la falta de fuerza para tragar).
Dificultad para respirar.
Trastornos en el habla (disartria).
Estrabismo caracterizado.
Disfagia en la MG
Aproximadamente un 15% de los pacientes manifiestan síntomas bulbares, incluyendo disartria, disfagia y fatiga en la masticación. La debilidad de musculatura orofaríngea ocasiona disfagia, que se suele acompañar de disartria y disfonía. Presenta debilidad oral, masticatoria y faríngea. Dependiendo los músculos que se encuentren afectados va a ser la /s etapa/s afectadas. La musculatura más afectada es la del velo del paladar puede observarse regurgitación nasal, especialmente de líquidos, durante la deglución y provocando después del reflejo faríngeo, la caída del bolo por efecto de la gravedad sin estar protegida adecuadamente la vía respiratoria. En otros casos puede estar afectada la peristalsis faríngea, produciendo dificultad para movilizar los alimentos a través de la faringe14, 15.
Tratamiento de la disfagia en la MG
El tratamiento de la disfagia en la miastenia gravis, desde el punto de vista médico, es el de la propia enfermedad, que debe individualizarse en función de la edad del paciente, la severidad, el ritmo de progresión de la enfermedad y otras características propias del paciente. Teniendo en cuenta que, al tratarse de pacientes con dificultad para la deglución y, en muchos casos, la masticación, pueden beneficiarse de tomar la medicación antes de las comidas, así el mayor efecto se produce durante las mismas.
Se darán pautas posturales y de higiene oral durante y posterior a la alimentación. Modificación de consistencias a semisólidas y fraccionar la ingesta en pequeñas porciones.
8. Esclerosis Múltiple (EM)
Es una enfermedad desmielinizante autoinmune, crónica del sistema nervioso central, donde lo que se afecta son los axones neuronales. Su etiología es desconocida y es la enfermedad neurológica, luego de la epilepsia, más frecuente entre los adultos jóvenes (20 a 40 años), en particular afecta al sexo femenino.
Se caracteriza por presentar focos de desmielinización en el cerebro y parcialmente en médula espinal, por lo tanto las neuronas pierden la capacidad de transmisión causando como síntomas:
Adormecimiento
Cosquilleo
Espasmos
Parálisis
Fatiga
Alteraciones de la vista
Disfagia en EM y tratamiento
La EM puede afectar la deglución. El grado de severidad de la disfagia varía en relación a la etapa de la enfermedad y las áreas del sistema nervioso que están afectadas. Al mismo tiempo la sintomatología y su tratamiento dependen de los brotes propios de la enfermedad y su recuperación.
9. Accidente cerebro-vascular (ACV)
Se caracteriza por un déficit neurológico ocasionado por una disminución importante del flujo sanguíneo cerebral, de forma anormalmente brusca (ictus isquémico) o bien, por una hemorragia originada por la rotura de un vaso cerebral (ictus hemorrágico).
Son la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de invalidez permanente en personas adultas y una de las principales causas de déficit neurológico en los ancianos.
La incidencia aumenta conforme a la edad y el sexo:
De 45-54 años no existen diferencias entre el sexo.
De 65-74 años la prevalencia es mayor en los hombres.
De 75 en adelante, la prevalencia asciende significativamente entre las mujeres.
ACV isquémico por trombo ACV isquémico por arteriosclerosis
Aneurisma de la ACI ACV hemorrágico
Los síntomas son muy variados y dependen del área cerebral afectada, pueden ser desde síntomas sensoriales, motores y mixtos.
De los síntomas generales, los más frecuentemente diagnosticados son:
Pérdida de la fuerza y la sensibilidad en los miembros àparesia, o parálisis de algún miembro à plejía.
Dificultad para la expresión y/o la comprensión del lenguaje (afasia).
Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio o de coordinación.
Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompañado de otros síntomas.
Pérdida de la visión en uno o ambos ojos.
Cambios en la lucidez mental (desorientación, somnolencia, pérdida de conocimiento).
Pérdida del equilibrio.
Pérdida de la coordinación.
Alteraciones en la vista.
Trastornos en la deglución.
Además de las manifestaciones físicas, hasta un 50% de las personas que sobreviven a un ataque cerebral sufren depresión durante los primeros años. Esta puede ser neurofisiológica o formar parte de un síndrome depresivo mayor.
Disfagia en el ACV
Entre el 22 al 65% de personas que sufrieron un ACV presentan trastornos deglutorios. Cerca de la mitad de estos pacientes mueren debido a este trastorno. El resto convive con una alteración de la deglución que altera la funcionalidad y que afectan la calidad de vida. Por lo tanto su detección es importante en el tratamiento en la fase aguda del ictus ya que constituye un marcador de mal pronóstico en términos de y alteración funcional.
La diferencia en la incidencia y la sintomatología de la disfagia después de un ictus se relaciona con la localización de la lesión. La localización cerebral puede alterar la etapa oral y el transporte del bolo alimenticio durante la fase oral, específicamente las lesiones corticales situadas en el gyrus precentral que se manifiestan con disfunción contralateral de la motilidad facial, labial y lingual, así como compromiso de la peristalsis faríngea 16.
Varios estudios han sugerido la falta de motilidad y asimetría faríngea y la relajación incompleta del músculo cricofaríngeo del esfínter esofágico superior, son comunes en los infartos de tronco cerebral 17.
Robins y colaboradores estudiaron 40 enfermos con disfagia después de un primer infarto cerebral del territorio de la arteria cerebral media (ACM), y describieron que existían diferencias entre el patrón de deglución según el hemisferio afectado. Las lesiones en hemisferio derecho tienen una duración del tránsito a través de la faringe, más prolongado que el de las lesiones del lado izquierdo y mayor incidencia de aspiración de líquido; por otro lado, en los sujetos con lesiones anteriores del territorio de la ACM, el tiempo de deglución fue más prolongado que en enfermos con lesiones posteriores.
Hamdy y colaboradores señalan que la deglución tiene una representación cortical bilateral, pero que la dominancia es variable, lo que puede ser la explicación de por qué aparece disfagia en algunos casos y en otros no, con afectación del mismo territorio vascular.
Por lo dicho anteriormente, se presentarán trastornos deglutorios en aquellos casos donde el ictus haya sido:
Infarto en tronco encefálico
Infartos múltiples
Lesión hemisférica extensa
Clínica de la disfagia:
Efectos de lesiones en distintos niveles del tronco-encéfalo:
• Bulbar:
disfagia severa,
ausencia del reflejo faríngeo (inicialmente).
luego de dos semanas aparece el reflejo con un significativo retardo en el inicio de 10 a 15 seg. o más,
reducida elevación laríngea,
parálisis faríngea uni o bilateral 18-20.
• Protuberancia:
retardo o ausencia del reflejo faríngeo,
parálisis faríngea unilateral (espasticidad)
reducida elevación laríngea con disfunción cricofaríngea 18-20.
Efectos de lesiones a nivel de la sustancia blanca subcortical:
leve retardo de 3 a 5 segundos en el transito oral,
leve retardo en el inicio del reflejo faríngeo de 3 a 5 segundos 18.
Efectos de lesiones a nivel cortical:
• Hemisferio izquierdo anterior (rostral a la cisura de central):
apraxia de la deglución de leve a severa,
dificultad para iniciar la fase oral voluntaria,
leve retardo en el transito oral de 3 a 5 segundos,
retardo en el inicio del reflejo faríngeo de 2 a 3 segundos,
deglución faríngea es normal 18-22.
• Hemisferio derecho anterior:
leve retardo en el transito oral de 2 a 3 segundos;
retardo en el inicio del reflejo deglutorio de 3 a 5 segundos.
elevación laríngea esta retardada 18.
Tratamiento de la disfagia en el ACV
El tratamiento rehabilitador en los pacientes que sufrieron un ACV tiene como objetivo garantizar las necesidades nutricionales y de hidratación a través de una alimentación segura y eficaz. Se trabajará para recuperar la función pérdida o desarrollar técnicas y medidas compensatorias que la reemplace.
Las medidas terapéuticas se basarán en las observaciones obtenidas de la anamnesis, la evaluación clínica y los estudios objetivos realizados.
La terapia indirecta se caracteriza por brindar a los pacientes, familiares y/o cuidadores pautas e indicaciones sobre la alimentación.
Pautas ambientales
Pautas de posicionamiento
Pautas en cuanto al volumen, consistencia y temperaturas óptimas
Pautas de higiene oral
La terapia directa trata de modificar la fisiología de la deglución, desarrollando mayor coordinación de movimientos y fuerza neuromuscular de las estructuras que intervienen en la misma para restablecer la dinámica deglutoria.
Praxias oro-linguo-velares
Ejercicios fono-respiratorios
Ejercicios de coordinación fono-respiratoria
Estimulación térmica con frío (para favorecer la tonicidad muscular) y táctil.
Electroestimulación
Maniobras de tracción, resistencia y presión
10. Traumatismos cráneo-encefálicos (T.E.C.)
El TEC es la alteración en la función neurológica a causa de una fuerza traumática externa que ocasiona un daño físico en cerebro, cerebelo, y tallo encefálico.
Es la causa más común y frecuente de mortalidad y discapacidad dentro de la población joven.
Dentro de la clínica general podemos encontrar:
| TEC. Leve | TEC. Moderado | TEC. Grave |
| Pérdida de conciencia < a 30 min.
Dolor de cabeza Contusión Amnesia Recuperación neurológica completa |
Paciente letárgico
Requieren hospitalización Pueden necesitar intervención neuroquirúrgica Hallazgos anormales en neuroimágenes Sme. Posconmoción: inestabilidad nerviosa (fatiga, mareos, cefaleas y dificultada en la concentración) |
Estado comatoso
Lesiones neurológicas significativas Neuroimagen anormal (fractura de cráneo y/o hemorragia intracraneal) Asistencia respiratoria mecánica Recuperación es prolongada e incompleta Porcentaje significativo de TEC graves no sobreviven más de un año. |
La fisiopatología del TEC se divide en dos fases. En la primera fase, el daño inicial ocurre como resultado directo del evento traumático. La segunda fase se da por múltiples procesos neuropatológicos que pueden seguir de días a semanas después del traumatismo inicial.
| Clasificación de las lesiones craneales según el tipo de daño: | |
| Daño primario | Daño secundario |
| Laceraciones del cuero cabelludo
Fracturas de cráneo Contusiones y laceraciones del cerebro Lesión axonal difusa Lesiones vasculares Daño primario de: tronco cerebral, nervios craneales, cuerpo calloso Hemorragia intracraneal |
Hinchazón cerebral (swelling)
Daño cerebral isquémico Daño cerebral secundario a HIC Edema cerebral Hidrocefalia Enfermedad neurológica progresiva Embolismo graso Infección |
Disfagia en el TEC
Los pacientes que han sufrido un TEC pueden presentar dificultad para deglutir con distintas características según la localización de las lesiones.
Estudios efectuados en pacientes con disfagia por TEC muestran 18, 22:
Retardo o ausencia del reflejo faríngeo en 80% de los pacientes.
Reducido control lingual en 53%.
Paresia faríngea uni o bilateral en 32%.
Disfunción cricofaríngea 6%.
Otros trastornos pueden estar presentes tales como: una reducción del cierre labial, cierre velo faríngeo, elevación laríngea, cierre de la vía aérea y en algunos casos puede existir una fistula traqueoesofágica.
11. Tumores del SN
La frecuencia de tumores intracraneales está entre 10 y 17 por cada 100000 habitantes. Aproximadamente la mitad son tumores primarios y el resto son metastásicos. Afectan principalmente a personas jóvenes representando cerca del 10% de las muertes de personas entre 15 y 35 años de edad.
Glioma de la unión bulbo-protuberancial
Disfagia en tumores cerebrales
Los síntomas de la disfagia en los tumores cerebrales pueden ser similares a los de otras patologías descriptas, dependiendo del tamaño de los mismos y de la localización cerebral en la que se encuentren.
Por otro lado la sintomatología puede variar (evolucionar tanto positiva como negativamente) de acuerdo a los grados de remisión en que se encuentre la enfermedad, a la respuesta frente al tratamiento propio de la enfermedad y a la presencia de metástasis.
Tratamiento de la disfagia en el TEC y tumores del SN
El tratamiento en ambas patologías dependerá de la zona de ubicación de la lesión y la extensión de las mismas.
A los familiares y/o cuidadores se les darán pautas ambientales, posturales, de consistencias y de higiene oral en aquellos casos donde el grado de severidad permita la alimentación oral.
En el caso de los TEC es necesario contar con un paciente vigil para poder seguir las indicaciones de la terapia directa.
| Cuando la ingesta oral se vuelve intolerable debido a la presencia de atragantamiento, el riesgo de penetraciones/aspiraciones y al mismo tiempo se observa pérdida de peso es cuando se debe plantear al paciente y sus familiares, la indicación de una alimentación alternativa para así minimizar los riesgos a los que está expuestos la vía respiratoria y al mismo tiempo garantizar el estado nutricional y de hidratación adecuados. |
12. Métodos de evaluación de la disfagia
Los distintos métodos de evaluación dependerán del estado general del paciente al momento del estudio. Es decir, si podemos contar con la colaboración del mismo y el estado cognitivo en que se encuentre para poder seguir las órdenes durante los procedimientos.
Se deberá realizar una Anamnesis completa donde se recogerán datos formales del paciente y datos de importancia de la historia clínica. Enfermedades preexistentes (respiratorias, neurológicas, gástricas, etc). Se debe conocer el peso actual para establecer el peso ideal.
Al mismo tiempo a lo largo de la anamnesis se pueden realizar preguntas sencillas u órdenes simples para evaluar el estado cognitivo del paciente. El nivel de orientación, atención, comprensión y expresión.
En todos los casos, excepto en aquellos donde el paciente se encuentra inconsciente, se comenzará con una Evaluación Clínica de la disfagia. Puede realizarse tanto en consultorios como en la sala de internación (bedside). Donde se relacionará el riesgo de penetración/aspiración con signos que presenta ante la ingesta de líquidos, semisólido y sólidos en pequeños volúmenes. Determinando el grado de severidad y las etapas alteradas (tanto sea una de ellas o combinadas).
Se realiza la evaluación de la función motriz, observando la fuerza, amplitud, coordinación y direccionalidad de los labios, lengua, mejillas, y velo, en aquellos casos donde el nivel cognitivo lo permitan. En caso contrario, se abordará al paciente dentro de una evaluación netamente funcional.
La evaluación clínica nos permitirá en primera instancia determinar etapa alterada y grado de severidad, es importante de ser posible, realizarla con la Auscultación Cervical la cual nos brinda valiosa información, ya que nos permite determinar aspiraciones o penetraciones silentes, asimismo podremos escuchar sonidos deglutorios, movimientos improductivos de la lengua, ruidos donde se puede inferir debilidad faríngea, y la presencia de secreciones.
Videofluoroscopía (VFC): es una exploración radiológica objetiva y dinámica desde la boca hasta el esófago a través de la deglución de alimentos con bario en distintos volúmenes y consistencias. Permite estudiar en tiempo real todas las estructuras que participan en la deglución desde el punto de vista funcional y anatómico. Deberá realizarse de frente y de perfil. Se puede realizar un análisis de los movimientos y transporte del bolo, movimientos linguales, cierre del velo con base de lengua y cierre velo-faríngeo, elevación laríngea al momento del disparo deglutorio, movimiento de báscula de la epiglotis y apertura del EES. Detectadas las alteraciones se pueden realizar estrategias compensatorias y evaluar su efectividad. Este estudio tiene como desventaja, que requiere el traslado del paciente y su colaboración, por lo cual en algunas ocasiones no es viable.
Nasofibroscopía con alimentos (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing-FEES): se realiza con un nasofaringolaringoscopio flexible y fue descripta por Langmore en 198823. Es un procedimiento portátil, seguro (no requiere radiación), bien tolerado, ampliamente disponible y que puede realizarse junto a la cama del paciente (bedside). Al comienzo del mismo se puede observar el estado anátomo-funcional de las estructuras nasales, velofaríngeas, hipofaringe, base de lengua y laringe (epiglotis, senos piriformes, valécula, cartílagos aritenoides y cuerdas vocales). Permite evaluar la presencia y el grado de secreciones faríngeas, lo que se correlaciona con el riesgo de aspiración. El paciente es estudiado a través de la administración de alimentos, previamente teñidos con colorantes, para poder distinguir claramente el recorrido del alimento a través de las distintas estructuras. Se aumentarán los volúmenes dependiendo la tolerancia del paciente (3, 5, 10, 15, 20 cc). Se debe administrar como mínimo por consistencia 3 o 4 cucharadas para valorar posibilidad de fatiga. Los parámetros que pueden ser evaluados a través de este estudio son: movimientos de la base de la lengua y discurrimiento del alimento al momento del disparo deglutorio, residuos en valécula y/o senos piriformes, penetración y/o aspiración, signos de reflujo y capacidad de auto-limpieza del paciente.
Requiere de mínima cooperación por parte del paciente, estado de vigila y/o alerta al momento de realizar.
13. Conclusión
La disfagia es una alteración muy frecuente dentro de las patologías neurológicas, está presente entre el 40 al 80% de los casos, por lo que su detección precoz es fundamental a la hora de afrontar la terapéutica de estas patologías. De no ser así, determina complicaciones vitales como son la neumonía aspirativa, la deshidratación y la desnutrición.
En el caso de las enfermedades neurodegenerativas se debe tener en cuenta la evolución de las mismas ya que, en muchos casos, conlleva a una evolución desfavorable de los trastornos deglutorios con las consecuentes modificaciones en los criterios terapéuticos.
Referencias bibliográficas
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Tomado de:
Autor Lic. Fga. María Fernanda Mezzotero Salgado
“CURSO DE CAPACITACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LOS TRASTORNOS DEGLUTORIOS – DISFAGIA EN PACIENTES ADULTOS -2° NIVEL: TOMA DE DECISIÓN-2013”- Director: Dr. Mazzarella, Roberto – Co-Directora y Docente: Lic. Fga. Arjona, Liliana
Hospital General de Agudos «Dr. Enrique Tornú»-GCABA-República Argentina.
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