VÉRTIGO Y MAREO EN LA PRIMERA Y SEGUNDA INFANCIA |
El vértigo es un síntoma relativamente frecuente en los adultos, pero que en pocas ocasiones afecta a los niños. De hecho, en los pacientes adultos, representa el 6,5 a 8 % de todas las consultas a los médicos de Atención Primaria. El diagnóstico y el tratamiento del vértigo en los niños suponen un reto especial para los otorrinolaringólogos dedicados habitualmente a la Otoneurología. Existen cuatro aspectos peculiares en la población infantil con alteraciones del equilibrio que deben ser tenidos en cuenta:El diagnóstico de los pacientes con vértigo se basa fundamentalmente en la anamnesis. La fiabilidad de la misma y la precisión en la información que podemos obtener es diferente en los niños y en los adultos. En muchas ocasiones, como único modo de explicar un síntoma de difícil expresión, la anamnesis debe ser dirigida en los niños, con los riesgos de sesgo que esto supone (pueden tender a decir lo que creen que se espera que digan). En otras, los síntomas son explicados por los padres (que no son quienes realmente los experimentan y pueden, por tanto, distorsionarlos en su interpretación).
El vértigo, en tanto que un síntoma no habitual en la infancia, genera un elevado nivel de ansiedad en los niños (es una sensación desconocida) y en sus familias (ante el temor a una causa especialmente grave del cuadro). La exploración vestibular clínica no se puede interpretar del mismo modo en un niño que en un adulto. Al realizar una evaluación del equilibrio, pruebas que en un adulto deberíamos interpretar como patológicas pueden ser completamente normales en un niño. Además, las exploraciones vestibulares instrumentales no están técnicamente diseñadas para niños (cámaras de videonistagmografía excesivamente grandes, ausencia de patrones posturográficos de normalidad para esas edades…). No quiere ello decir que no deban realizarse estas exploraciones en los niños, pero sí que debemos ser cautelosos en la interpretación de los resultados. El tipo de patologías que causan vértigo es diferente en niños y adultos. Mientras que en los segundos la mayoría de los cuadros son de origen laberíntico, en los niños éstos son la excepción. Los cuadros de vértigo o alteración del equilibrio de origen laberíntico son infrecuentes en los niños. No obstante, hay dos circunstancias fundamentales en las que debemos cuando menos sospechar un origen periférico de estos síntomas: Vértigo de origen laberíntico en la infancia: El vértigo o la inestabilidad aparecen en el contexto de una infección de oído medio. Aún sin una otitis coincidente, el vértigo y/o la inestabilidad se asocian a síntomas auditivos (hipoacusia, acúfenos, sensación de plenitud en el oído…). No obstante, la asociación entre síntomas auditivos (con o sin otitis) y vértigo no quiere decir necesariamente que la causa de este último esté en el oído. La mayoría de las infecciones de oído medio no cursan con clínica vestibular (es excepcional). La presencia de hipoacusia no supone necesariamente que se trate de un cuadro de origen vestibular. Los cuadros de origen laberíntico que con más frecuencia puede provocar vértigo en los niños, que a continuación describiremos, son los siguientes: La complicación (por afectación del oído interno) de una otitis media: a. Laberintitis como complicación de una otitis media aguda. b. Inestabilidad como consecuencia de una otitis serosa. La neuronitis vestibular. Excepcionalmente: a. Vértigo posicional paroxístico benigno. b. Enfermedad de Ménière. Los desórdenes vestibulares en los niños son en lo general considerados poco comunes. Sin embargo, los reportes más recientes muestran un incremento en el número de consultas pediátricas por vértigo, mareo o ataxia. Este incremento se atribuye a un mejor conocimiento de estos trastornos por parte de los médicos de primer contacto como los pediatras. El sistema vestibular (sistema del equilibrio) es importante para el desarrollo de las reacciones corporales normales, la tolerancia al movimiento y el control motor para la alineación corporal, el balance y la visión. Un sistema vestibular dañado por lesiones o enfermedad en la infancia puede tener un impacto importante en el desarrollo funcional del niño. A pesas de los avances en las pruebas y en la información, los problemas vestibulares en la edad pediátrica siguen siendo pobremente diagnosticados.
Etapas del Desarrollo y el Sistema Vestibular Los órganos vestibulares proveen de información sensorial acerca del movimiento, equilibrio y orientación espacial. Los órganos en cada oído incluyen al utrículo, sáculo y los tres canales semicirculares. El utrículo y el sáculo detectan la gravedad (vertical orientación) y la aceleración lineal. Los canales semicirculares detectan movimientos rotacionales de la cabeza y están orientados en ángulos rectos con respecto a sí mismos. Cuando estos órganos en ambos lados de la cabeza funcionan apropiadamente, envían señales simétricas al cerebro que son integradas con sistemas motores y sensoriales, aproximadamente a los 6 años. Si la disfunción vestibular ocurre tempranamente en el desarrollo, el sistema nervioso del niño no puede utilizar apropiadamente las señales vestibulares para el equilibrio, los reflejos motores de protección y otras tareas más complejas como sentarse o gatear. Además, un reflejo vestíbulo-ocular (VOR) deteriorado tendrá impacto en la habilidad del infante para seguirle el paso a las tareas escolares. El VOR es responsable de mantener la visión clara durante los movimientos de la cabeza. La visión estable es importante para el aprendizaje de la lectura y la escritura y para el desarrollo del control motor grueso y fino.
Signos y Síntomas Los desórdenes vestibulares no son fácilmente reconocibles en los niños, en parte porque los infantes no suelen poder describir bien sus síntomas y pueden ser incapaces de reconocer los conceptos de vértigo y mareo. La identificación de la disfunción vestibular pediátrica requiere de la adecuada interpretación de los síntomas aportados por el niño, síntomas reportados por los padres y las observaciones clínicas hechas por el médico. Los síntomas y signos que pueden indicar disfunción vestibular incluyen: Mareo y problemas de agudeza visual, especialmente con los movimientos de la cabeza. Pobres relaciones espaciales, algunas veces reveladas al saltarse letras o palabras durante la lectura o al presentar un estilo desorganizado de escritura. Nistagmo (movimientos rítmicos e involuntarios de los ojos) Dificultad para desplazarse en la oscuridad. Hipoacusia (baja auditiva) o tinnitus (zumbido en los oídos) Cinetosis (mareo en juegos mecánicos como carruseles o al viajar en la parte posterior de un automóvil). Náusea. Patrones anormales de movimiento como: marcha inestable, desviación al caminar, tendencia a caer, etc. Convulsiones. Sensación de oídos tapados. Dolores de cabeza asociados con náusea o mareo. Cambios en el estado de ánimo. Retraso en la adquisición de reflejos complejos como manejar una bicicleta, nadar o subir escaleras. Para cada niño, los signos y síntomas específicos pueden variar dependiendo de si el daño es periférico (oído interno), centra (cerebro y tallo cerebral), o ambos. Los síntomas también dependerán si la lesión es unilateral (en un lado) o bilateral (en ambos oídos), y si el trastorno ha causado una pérdida completa de la función, ha reducido la función o ha incrementado la función.
Causas de Disfunción Vestibular La interconexión del sistema vestibular con muchos otros sistemas del cuerpo puede resultar en disfunción vestibular secundaria de orígenes diversos. I) Los cuadros clínicos que se asocian a disfunción vestibular periférica son: -Infecciones crónicas del oído (Colesteatoma de oído medio) u otitis media u la otitis media con efusión o serosa. -Pérdida auditiva (hipoacusia) sensorineural congénita -Infección por citomegalovirus y otras infecciones como el síndrome de Ramsay Hunt (una infección del nervio facial causada por virus de herpes zoster; el mismo virus asociado a la varicela) -Malformaciones congénitas o adquiridas como el síndrome otorrenobranquial, displasia de Mondini, tortícolis y síndrome de Waardenburg -Otros desórdenes genéticos tales como el síndrome de Usher tipo I (con sordera sensorineural profunda, problemas del equilibrio y deterioro de la visión a partir de los 10 años) o el tipo III (trastornos del equilibrio y de la visión que aparecen en la adultez) -Cirugía en o cerca del oído interno, como el implante coclear II) Los cuadros clínicos frecuentemente asociados con disfunción vestibular central incluyen: -Anoxia (disminución de la oxigenación al nacer) o sangrado cerebral -Meningitis (inflamación de las membranas protectoras que cubren al cerebro y la médula espinal) -Desórdenes neurológicos como parálisis cerebral, hidrocefalia, tumor de la fosa posterior del cerebro -Abuso materno de alcohol o drogas durante el embarazo. -Desórdenes de inmunodeficiencia -Trastornos metabólicos como la diabetes -Insuficiencias vasculares -Traumas craneales y/o cerebrales así como del cuello, por accidentes automovilísticos o deportes, pueden producir lesiones centrales y periféricas.
Trastornos vestibulares específicos en niños
El Vértigo Postural Paroxístico Benigno (VPPB) se caracteriza por episodios de vértigo provocados por cambios en la posición de la cabeza –como cuando se mira hacia arriba, al girarse o levantarse de la cama. Los síntomas ocurren debido al desprendimiento de otolitos (cristales de carbonato de calcio) dentro del oído interno, por lo que estimulan anormalmente a las células nerviosas del equilibrio. El VPPB en niños es usualmente unilateral y asociado con el trauma cefálico. Es también observado como complicación quirúrgica del implante coclear.
La Neuritis Vestibular o Laberintitis resulta de la infección bacteriana o viral del nervio que conecta el oído interno al cerebro. Los síntomas que incluyen vértigo y náusea desparecen usualmente, pero no siempre, en 4 a 6 semanas.
La Ototoxicidad (envenenamiento del oído) es causada por medicamentos que destruyen a las células del oído medio y posiblemente al nervio vestibular, el cual transmite las señales del equilibrio del oído interno al cerebro. Las drogas que causan un daño bilateral significativo son usualmente antibióticos aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, kanamicina, estreptomicina, etc.) y cierto tipo de quimioterapia. Todo ello puede provocar desequilibrio severo, caídas y problemas motores y visuales, incluyendo oscilopsia (visión inestable). Muchos niños que sufrieron de ototoxicidad tienen dificultades en la escuela, al trabajar en la computadora o al aprender a conducir un vehículo.
La Enfermedad de Ménière es poco común en niños. Es un trastorno periférico que involucra al líquido del oído interno (endolinfa). Los síntomas incluyen sordera fluctuante, zumbido en los oídos (tinnitus), sensación de presión en los mismos y episodios de vértigo intenso con náusea y/o vómitos.
El Neurinoma del Acústico es un tumor benigno de lento crecimiento que nace de las vainas que rodean al nervio del equilibrio. Al crecer, este tumor comprime los nervios y usualmente causa sordera unilateral, tinnitus y mareo.
Vértigo Paroxístico de la Infancia (VPI), también conocido como vértigo equivalente de migraña, es un desorden vestibular central observado típicamente en niños entre 2 a 14 años. Se caracteriza por un verdadero vértigo rotatorio, nistagmo, náusea y vómito. Un niño con VPI es casi siempre sensible al movimiento, a la luz, al sonido y mejora completamente después de dormir. Los niños tienden a crecer y deshacerse del VPI, sin embargo, una buena parte de ellos progresa a migraña vestibular del adulto.
Algunos desórdenes vestibulares menos comunes en niños incluyen a la fístula perilinfática (una ruptura de las paredes que protegen al oído interno) y el síndrome del acueducto vestibular dilatado (un ensanchamiento del conducto que conecta al oído interno con el saco endolinfático). Ambos son trastornos periféricos.
Evaluación El diagnóstico y evaluación apropiados de un desorden vestibular usualmente comprende la colaboración entre varios especialistas. La evaluación médica es esencial e iniciará con una historia clínica completa y un examen físico realizado por un médico especialista en neuro-otología. Para descartar causas no-vestibulares, se podría necesitar de pruebas adicionales como una TAC (tomografía axial computada) o una RMN (resonancia magnética nuclear). También es factible el apoyo diagnóstico con otros médicos como otorrinolaringólogos, oftalmólogos, otólogos, etc., con el fin de realizar pruebas diagnósticas del sistema visual y del equilibrio.
Pruebas de la Función Vestibular y del Equilibrio Las pruebas de función vestibular están diseñadas para determinar si ha ocurrido algún daño periférico (unilateral o bilateral) o central, y si la función se encuentra dañada permanente o temporalmente. En la mayoría de los casos, estas pruebas pueden realizarse en niños a partir del año de edad. La electronistagmografía (ENG) o la videonistagmografía (VNG) consisten en un grupo de subpruebas utilizadas para evaluar el movimiento ocular que puede alterarse en la disfunción vestibular o en alteraciones neurológicas. La ENG/VNG es usada para medir la capacidad de los canales semicirculares para estabilizar la visión con diferentes estímulos tales como rotación cefálica o movimientos en diferentes planos, así como la irrigación del oído con agua fría y tibia (pruebas calóricas). La ENG/VNG puede evaluar si los impulsos originados de un oído son simétricos y constantes con los del lado opuesto, o si las respuestas están ausentes, hiperactivas o hipoactivas. Además, puede usarse con ejes de rotación para evaluar la función del utrículo. Los potenciales evocados miogénicos vestibulares (VEMP) evalúan si el sáculo y el nervio vestibular inferior están intactos y funcionando normalmente. Cuando se transmite sonido a través de los audífonos, los electrodos localizados en los músculos del cuello registran la respuesta del músculo por medio del estímulo vestibular. Adicionalmente, las Escalas Estandarizadas de Desarrollo Motor emplean diversas tareas para evaluar la coordinación, fineza motora y equilibrio; así como la capacidad del sistema vestibular para control visual-motor.
Tratamiento Los resultados de la evaluación ayudan a determinar el plan de tratamiento más efectivo. Dependiendo del diagnóstico, la recuperación será completa o casi completa con disfunción vestibular periférica. Con problemas bilaterales o centrales, se necesitará adaptación para alcanzar una función cercana a la normal. Los trastornos de equilibrio de algunos niños desaparecen cuando crecen. Por ejemplo, tanto la VPB infantil como la tortícolis paroxística benigna infantil desaparecen solas, sin ningún tratamiento, cuando el niño cumple los 5 años de edad. Y la neuronitis y la laberintitis vestibular también desaparecen solas. Igualmente, los médicos pueden ayudar a manejar los síntomas de los niños y a facilitarles un poco la vida con rehabilitación y en algunos casos medicamentos o cirugía. La terapia para el equilibrio (también llamada rehabilitación vestibular-TRV) con un terapeuta físico o vestibular puede incluir ejercicios de entrenamiento que ayudan a fortalecer las habilidades de equilibrio y coordinación. Los ejercicios pueden involucrar cosas como agacharse, pararse y caminar con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados, nadar o caminar descalzo en diferentes superficies desniveladas. Con frecuencia los niños obtienen muy buenos resultados con la terapia vestibular porque pueden adaptarse mejor a los problemas de equilibrio que los adultos. En el caso de los niños con VPB infantil, a veces un terapeuta puede aliviar el vértigo y los mareos mediante un reposicionamiento suave de la cabeza en diferentes ángulos para mover el líquido o las pequeñas partículas flotantes alrededor del oído interno (esto es conocido como reposicionamiento canalicular o maniobra de Epley). Y los niños con pérdida de la audición significativa que afecta su equilibrio pueden necesitar uno o más de los siguientes: •Un audífono (que se coloca dentro o detrás de la oreja y hace que los sonidos sean más fuertes) •Un sistema de FM o «entrenador auditivo» (dispositivos especializados que bloquean el ruido de fondo) •Un implante coclear (un dispositivo implantado quirúrgicamente que ayuda a superar los problemas del oído interno o cóclea) •Terapia para escuchar con un audiólogo (que usa la música y los sonidos para ayudar a los niños a adaptar su audición y equilibrio) Los niños con trastornos vestibulares responden usualmente muy bien a formas especializadas de terapia llamadas “terapias de rehabilitación vestibular” (TRV). Si se necesita de cirugía para estabilizar o corregir una condición, la TRV puede incluso ayudar después de la misma cirugía. La TRV es efectiva para reducir o eliminar el vértigo, mejorar el control visual-motor, la coordinación y el equilibrio. Los niños típicamente responden más rápidamente que los adultos a la TRV, debido a su gran plasticidad (la habilidad de sus sistemas neurológicos a compensar y adaptar más eficazmente los déficits funcionales, como los vestibulares. Además, los niños tienden a tener menos miedo al movimiento que los adultos, de maneta que participan bien en los aspectos de balance de la terapia. Existen patologías vestibulares previamente mencionadas que no responden a TRV pero sí lo hacen a medicamentos, cambios dietéticos y otros abordajes que debe individualizarse para cada paciente. Para finalizar, al igual -o más- que en los adultos, los niños con trastornos del sistema del equilibrio tienen hoy en día amplias y mejores opciones para su mejoría, curación y/o rehabilitación.
La evaluación del vértigo en el niño está sustentada en una historia exhaustiva, observación clínica acuciosa y examen otoneurológico completo. Los estudios cocleares y vestibulares deben realizarse siempre, y los exámenes de screening sanguíneos, EEG y RM cerebral deben realizarse según el criterio del clínico. Una vez realizado el diagnóstico causal del vértigo, el tratamiento debe ser dirigido a la etiología subyacente. Vértigo en el niño Dr. Ricardo Erazo Torricelli-Actualizaciones en Neurología Infantil-Medicina (Buenos Aires) 2007; 67 (6/1): 631-638 http://otoneurologia.org/v%C3%A9rtigo_en_la_infancia Mareos de origen otoneurológico en la infancia- A. Soto Varela-Unidad e Otonneurología-Complejo Hospitalario-Santiago de Compostela-España. Complete restoration of auditory impairment in a pediatric case of Cogan’s syndrome: Report of a rare case with long-term follow-up and literature review Ioannis Vasileiadis *, Roxani Stratoudaki, Efthimios Karakostas-Department of Otolaryngology/Head and Neck Surgery, Venizeleio-Pananeio General Hospital, Herakleion, Crete, Greece. Exploración vestibular de niños con alteraciones del equilibrio (II): resultados por enfermedades. Beatriz González del Pino, Paola Femia y Nicolás Pérez-Fernández.-Acta Otorrinolaringol Esp. 2011; 62(5):385—391.
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