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MIGRAÑA VESTIBULAR |
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Migraña vestibular (La migraña que marea) es una condición en la que el síntoma de vértigo es más prominente que la de dolor de cabeza. Un ataque de migraña vestibular puede durar desde minutos hasta horas y las personas que sufren de migraña vestibular extrema a menudo se quejan de una sensación constante de desequilibrio. La migraña vestibular (MV) es la causa más frecuente de vértigo espontáneo recurrente y la segunda patología vestibular más frecuente tras el vértigo posicional paroxístico benigno en clínicas neuro-otológicas según algunos autores. Afecta aproximadamente al 10% de los pacientes migrañosos y supone entre el 5 y el 10% de las consultas en Unidades de Neuro-otología. Puede aparecer a cualquier edad y afecta predominantemente a mujeres en una proporción 3:1. Además, puede existir una asociación familiar que habla de un posible origen genético de la enfermedad. Los síntomas de la migraña vestibular:
La migraña es uno de los desórdenes crónicos más debilitantes en el ser humano. Es casi tan frecuente como la hipertensión y es más común que el asma y la diabetes. Inclusive, la migraña afecta a las personas durante sus años más productivos: entre los 20 y 40 años para la mayoría de las mujeres y con un rango de edad ligeramente mayor para los hombres. A pesar de las mejores capacidades diagnósticas y los esfuerzos para mejorar la difusión pública, se estima que aproximadamente el 50% de los migrañosos no son diagnosticados o son inadecuadamente manejados. Muchos pacientes se tratan por sí mismos o reciben tratamientos para otros tipos de dolor de cabeza (cefalea). La migraña se caracteriza típicamente por cefalea en una mitad de la cabeza, embotamiento, incomodidad a la luz (fotofobia) al ruido (fonofobia), náuses, vómitos e interferencia con las actividades rutinarias de la persona. En un número considerable de pacientes, la cefalea migrañosa aparece de una forma más prematura a lo largo de la vida del paciente que la migraña vestibular. Por otro lado, muchos pacientes no presentan ningún tipo de cefalea hasta que aparece la migraña vestibular. Incluso se ha descrito la otalgia como uno de los síntomas relacionados con la migraña. El vértigo paroxístico benigno infantil es, probablemente, una manifestación temprana de la Migraña vestibular y afecta a un 2.8% de niños entre los 6 y los 12 años.
La terminología que se viene utilizando para designar a esta entidad ha sido variada y, frecuentemente, confusa. Así, se habla de Migraña vestibular, vértigo asociado a migraña, vestibulopatía asociada a migraña, vértigo recurrente benigno e incluso migraña basilar. Toda esa terminología ha hecho difícil la uniformidad en las publicaciones sobre el tema ya que, a menudo, se hablaba de diferentes entidades dentro del concepto “migraña vestibular”. Por ello, han sido diversas las propuestas de consenso para establecer el diagnóstico definitivo de migraña vestibular como también han sido frecuentes los trabajos de propuesta de tratamiento de la migraña basado en la evidencia. Migraña y Disfunción Vestibular Aproximadamente el 35% de los pacientes migrañosos tienen afección del sistema vestibular (sistema del equilibrio). Estos pueden presentarse antes, durante, después o totalmente independientes de los eventos de cefalea migrañosa. Muchos de los gatillos alimentarios, emocionales o ambientales son los mismos para pacientes con migraña vestibular que para los que sólo tienen migraña dolorosa. Las fluctuaciones hormonales y los cambios climáticos frecuentemente empeoran los síntomas. Finalmente, las modificaciones dietéticas y ciertos medicamentos usados en el manejo de la migraña pueden aliviar o prevenir el componente vestibular de migraña.
Los síntomas más comunes de la migraña vestibular incluyen:
Mientras que la migraña se asocia frecuentemente con el vértigo benigno recurrente del adulto o con el vértigo paroxístico de la infancia, algunos pacientes migrañosos también presentan un verdadero vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) aún después de que el dolor de cabeza o el mareo han cesado. Se piensa que esto causado por una combinación de eventos vasculares junto con una alteración de la actividad neural asociada con los eventos migrañosos. Se cree que estos cambios afectan con más énfasis y frecuencia al utrículo y/o a la porción superior del nervio vestibular y a la arteria vestibular anterior, más que al sáculo y a la porción inferior del nervio vestibular. Esto puede explicar por qué los hallazgos de los potenciales evocados miogénicos vestibulares (VEMP) son usualmente normales. Reconocimiento de los Síndromes Migrañosos La mayoría de las personas asocia a la migraña con un severo dolor de cabeza. Sin embargo, una buena proporción de pacientes con migraña no tienen este síntoma, pero sí tienen vértigo, mareo o desequilibrio. Estos cuadros pueden llevar al paciente al servicio de urgencias, realizarle muchos estudios de laboratorio, tomografías, resonancias magnéticas y otro tipo de pruebas que usualmente salen todas normales; situación que lógicamente produce más confusión y ansiedad a los pacientes y sus familiares. Además, se recetan medicamentos antivertiginosos (difenidol, dimenhidrinato, etc) que producen efectos secundarios como sedación, somnolencia y empeoramiento del cuadro. Evaluación Médica y Pruebas De forma general, el paciente que acude a una consulta, bien neurológica o bien otoneurológica, padeciendo una MV manifiesta una crisis de vértigo espontáneo o posicional, incluso algunos manifiestan un vértigo espontáneo que acaba en un vértigo posicional más tarde.
Tanto la duración como la frecuencia de los ataques pueden variar entre pacientes e incluso en el mismo paciente. La duración de la crisis puede ser de segundos hasta días aunque la mayoría de los pacientes presentan crisis de duración entre 5 y 60 minutos, similar a la mayoría de la crisis de migraña.
El vértigo puede anteceder a la cefalea, acontecer juntos, o aparecer después de ella; algunos pacientes presentan en unas ocasiones ataques simultáneos y otras veces pueden no coincidir en el tiempo. La pérdida de audición o el acufeno no son síntomas frecuentes en la MV, sin embargo la fotofobia, la fonofobia o el aura visual sí son acompañantes habituales de la MV y son de singular importancia puesto que en ocasiones pueden servir de indicadores de relación entre los ataque de vértigo espontáneo y la MV. Otro aspecto importante en las manifestaciones clínicas de la MV son los precipitantes o desencadenantes como la menstruación, la falta de sueño, el estrés, el descanso del estrés (vacaciones, fin de semana) o algunos tipos de comidas. A lo largo de los últimos años ha habido diferentes propuestas en cuanto a la definición de la MV y de sus criterios diagnósticos. Los dos trabajos más relevantes en este sentido son los de Dieterich and Brandt en 1999, que clasificaba a los pacientes en cuatro grupos de evidencia [8], y el de Neuhauser et al. En 2001 en el que se establecían dos posibilidades diagnósticas de la MV, la definitiva y la probable]. Los criterios diagnósticos para la migraña vestibular formulados de forma conjunta por el comité para la clasificación de las patología vestibulares de la Barany Society y por el subcomité para la clasificación de la migraña de la Sociedad Internacional de Cefalea se exponen en la tabla 1.
La migraña vestibular debe ser abordada clínicamente por medio de una combinación de manejo médico, pruebas vestibulares específicas y técnicas de rehabilitación que ofrezcan el beneficio más completo y duradero. Debido a que los síntomas vestibulares son los predominantes en la migraña vestibular, es altamente recomendable que la el diagnóstico sea establecido por médicos especializados en Otoneurología. Después de que se obtiene la entrevista inicial, se realiza un estudio otoneurológico con las pruebas vestibulares necesarias para la confirmación del diagnóstico y el establecimiento del tratamiento. Con mucha frecuencia, los resultados de las pruebas muestran una combinación de hallazgos atribuidos tanto a la función vestibular periférica como a disfunción central. Un componente importante de la evaluación consiste en documentar el grado de limitación funcional de las actividades diarias de la persona. El papel de las pruebas vestibulares en la MV es controvertido. Sin embargo, es posible que las pruebas puedan ofrecer resultados patológicos, especialmente si ha pasado poco tiempo desde el ataque de vértigo. El hecho de encontrar pruebas alteradas no sirve como criterio diagnóstico por sí mismas. Además, encontrar pruebas muy alteradas entre los episodios puede ponernos en la pista de estar ante otra entidad Entre un 10-20% de los pacientes puede tener hiporreflexia en la estimulación calórica]. Durante la fase aguda de la MV, los pacientes pueden presentar desequilibrio y signos de patología central como un nistagmo vertical inferior, un nistagmo vertical superior o un nistagmo torsional puro. Tratamiento La metodología más eficaz para el manejo de la migraña vestibular consiste en una combinación de medicamentos, rehabilitación vestibular y modificaciones en el estilo de vida relacionado con la dieta, el patrón y calidad de sueño, estrés, ejercicio y factores ambientales. Medicamentos Los medicamentos pueden ser recetados para prevenir la migraña o para detenerla si ésta ya se encuentra activa. Los medicamentos usados para la prevención (profilaxis) incluyen betabloqueadores, antidepresivos tricíclicos, antidepresivos, bloqueadores de canales de calcio, neuromoduladores y ciertos anticonvulsivantes. Los medicamentos comúnmente usados para detener un cuadro de migraña vestibular en curso son la aspirina, antiinflamatorios no esteroideos y los triptanos. Algunos de estos medicamentos funcionan al bloquear la acción de la serotonina (un neurotransmisor que causa vasoconstricción) o de las prostaglandinas (una familia de químicos estimulados por estrógenos que provocan que los vasos sanguíneos cerebrales se expandan y contraigan). A pesar de que existen estudios epidemiológicos que sugieren que aproximadamente un 38% de los pacientes con migraña necesitarían un tratamiento preventivo, solamente entre un 3% y un 13% lo utilizan. Presentar una migraña vestibular, esto es, síntomas vestibulares acompañantes de la migraña, puede ser una razón para que los pacientes cumplan mejor el tratamiento preventivo de la migraña.
Entre los medicamentos utilizados para el tratamiento de la migraña con aura con más de dos ensayos clínicos con un nivel de evidencia I nos encontramos con el grupo de las drogas antiepilépticas: Divalproato sódico, Valproato sódico, Topiramato; B-bloqueantes como Metoprolol, Propanolol o Timolol. Este grupo de fármacos debería ser la primera línea de tratamiento para este tipo de patología, pues presentan un nivel de eficacia evidente.
Otro grupo de fármacos con eficacia contrastado aunque menor son los triptanos como el fravatriptan, especialmente utilizado para el tratamiento de la migraña relacionada con la menstruación. Otros tratamientos, clasificados dentro del nivel “B” de evidencia, con al menos un estudio con nivel de evidencia I o dos estudios con nivel de evidencia II son: Antidepresivos como Amitriptilina o venlafaxina; B-bloqueantes como atenolol o nadolol y triptanos como el Naratriptan o el Zolmitriptan. Medicamentos dentro del nivel “C” de evidencia, esto es, que podrían ser útiles pero que los estudios que lo acreditan no son metodológicamente “fuertes” son Lisinopril, Candesartan, Guanfacina, Carbamacepina, Nebivolol, Pindolol.
Finalmente, son fármacos no útiles en el tratamiento de prevención de la migraña: Lamotrigina, Clomipramina, Acebutolol, Clonacepan, Nabumetona, Oxcarbazepina, Telmisartan. En base a esta clasificación se debe establecer el tratamiento más adecuado para los pacientes con Migraña Vestibular, valorando siempre la clínica del paciente así como sus condicionantes personales, su medicación concomitante, etc.
Es preciso destacar que existen otros medicamentos que han venido utilizándose en el tratamiento de la migraña vestibular de los que existen referencias suficientes como para ser tenidos en cuenta a pesar de no figurar en el último documento de consenso. Esto sucede, por ejemplo, con la Flunarizina cuya eficacia está sobradamente demostrada]. A pesar de que se demuestre la eficacia de determinados medicamentos para el tratamiento de la migraña, esto no es suficiente para poder establecer cómo elegir un tratamiento óptimo, ya que no todos los pacientes responden igual a este tipo de medicación. Tabla 2. Tratamiento de la Migraña Vestibular:
Rehabilitación Vestibular
Para pacientes que tienen alteraciones en la función oculomotora y que padecen de déficits perceptuales visuales, la rehabilitación vestibular consiste en ejercicios y estrategias para mejorar la ganancia del reflejo vestibulo-ocular y la estabilidad de la mirada, con el fin de mejorar la agudeza visual. La inestabilidad postural y las alteraciones de la marcha responden a tareas y ejercicios de reentrenamiento de la marcha.
Modificaciones en el Estilo de Vida Es crítico y esencial para el éxito del tratamiento, el esfuerzo del paciente por adherirse a las modificaciones del estilo de vida, el uso de los medicamentos recetados y las estrategias de rehabilitación que se hayan indicado Recordemos: La Migraña Vestibular (MV) es la segunda causa mundial de vértigo episódico.
Tomado de:
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Aviso a pacientes, familiares o profesionales de atención primaria : |
Los beneficios de la rehabilitación vestibular están bien documentados para la reducción de los síntomas y la restauración de desórdenes vestibulares.